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扬州大学2020年综合评价录取招生疫情防控

考生健康信息登记表及承诺书

姓名

考生号

籍贯

身份证号

报考科类

□1381文科□1381理科□1382理科

考生电话

家长电话

现居住地

（省、市、县、乡镇或街道、村或小区、门牌号）：

高考考试

居住地

（省、市、县、乡镇或街道、村或小区、门牌号）：

7月10日－12日考生本人去过

居住地以外的地区

（指县级及以上的城市）：

近14日内考生本人身体状况

（有无发烧、咳嗽、感冒、腹泻等症状）：

近14日内与考生生活在一起的

亲属身体状况

（有无发烧、咳嗽、感冒、腹泻等症状）：

近14日内考生及一起生活的

亲属有无与疫情中高风险地区

人员接触史

□有，人员来自地区

□无

体温测量

日期

当日体温（℃）

7月10日

7月11日

7月12日

本人承诺：

严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》、各级相关法律法规及疫情防控要求，遵守学校的相关规定。以上填报的所有信息真实准确。如信息不实，瞒报旅居史、接触史、个人健康状况等疫情防控重点信息，造成严重后果的，本人将承担一切法律责任。

考生签字：

2020年月日

本表在面试当天进场时交给“验核身份”处。