福田区小散工程和零星作业开工备案申请表.doc

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附件1

福田区小散工程和零星作业开工备案申请表

一、基本信息

项目名称

地址

建设单位或业主名称

负责人姓名（电话）

生产经营单位名称

负责人姓名（电话）

小散工程类别（在对应项目上打√）

□限额以下的小型房屋建筑工程；

□限额以下的市政基础设施工程；

□限额以下的各类地下管线施工工程；

□限额以下的非住宅类房屋装饰装修；

□限额以下的历史遗留违法建筑二次装修工程（不含加建、改建、扩建）；

□竣工验收合格后的住宅室内装饰装修；

□建筑面积在500平方米以下的房屋拆除工程；

□消纳量在20万方以下的零星纳土工程；

□其他小散工程。

零星作业类别（在对应项目上打√）

□无需许可审批的非主体工程配套设备设施的安装、维护、拆除作业；

□无需许可审批的各类建筑外墙零星高处作业；

□无需许可审批临街广告牌的安装、维护、拆除作业；

□无需许可审批的新能源汽车充电设施的安装、维护、拆除作业；

□无需许可审批的展台、布景等搭设、拆除作业；

□其他零星作业活动。

建设规模

总投资：万元；建筑面积：平方米；

其他事项

经办人：建设单位或业主：（盖章/签字）

联系电话：申请日期：年月日

附件2

福田区小散工程和零星作业开工备案回执

作业名称：

作业地点：

作业内容：

作业规模：

总投资万元；作业量：（㎡/台等）。

建设单位或业主

联系人及电话：

施工方（或个人）：

计划工期：

一、本小散工程或零星作业的建设单位或业主（或其他委托方）已将有关资料报我单位办理开工备案，资料齐全、合法有效。

二、小散工程或零星作业的建设单位或业主方、生产经营单位应严格按照相关标准规范，组织施工，确保施工作业安全。

三、《福田区小散工程和零星作业开工备案回执》为一式三份，本单位、建设单位或业主（或其他委托方）各一份，一份由建设单位或业主（或其他委托方负责）张贴于施工现场至完工。

四、任何单位或个人发现违法违规施工行为或安全生产隐患的，可拨打“12350”安全生产举报投诉电话进行举报。

备案单位（盖章）

年月日

附件3

福田区小散工程和零星作业安全责任承诺书

本人（本单位）承诺如下：

一、聘请有资质的单位进行小散工程作业；

二、不存在转包、分包行为；

三、在进入作业现场时，做到正确佩戴劳保用品，高处作业时佩戴安全帽、安全绳，涉电作业时佩戴使用绝缘鞋、绝缘手套；

四、严格按照安全操作规程作业，确保配电箱按规定安装漏电保护装置和接地保护装置，电动工具类使用前检查有无漏电安全隐患，确保作业梯地面平稳、梯子牢靠；

五、在五临边（沟、坑、槽和深基础周边，楼层周边，楼梯侧边，平台或阳台边，屋面周边）和（楼梯口、电梯口、预留洞口、出入口）及时设置安全警示标志和安全防护装置；

六、作业时安排专人进行现场管理，制止违章、冒险作业，及时处置现场状况；

七、进入密闭空间时，先通风、后检测，再作业。

八、发生责任事故的，依法依规承担经济责任、行政责任及相应的法律责任。

建设单位（业主）承诺人（盖章）：

生产经营单位承诺人（盖章）：

日期：

附件4

福田区小散工程和零星作业备案资料清单

申请办理小散工程开工备案时，建设单位应提供以下资料：

1．建设单位申请人的身份证明（授权委托人的，须提供委托人身份证明及授权书原件）；

2．与施工企业签订的工程承发包合同（限额以上的历史遗留违法建筑二次装修工程需提供监理合同）；

3．施工企业的资质证明文件；

4．施工人员的身份证明及作业资质文件；

5．项目管理及安全负责人所在企业法人的授权委书；

6．经施工企业审批签字盖章的施工方案；

7．拆改燃气管道和设施的，需提交相关批准文件；

8．福田区小散工程和零星作业安全责任承诺书；

9．福田区小散工程和零星作业开工备案申请表。

申请办理零星作业开工备案时，业主和生产经营单位应提供以下资料：

1．备案申请人的身份证明文件；

2．施工人员的身份证明及作业资质等文件；

3．福田区小散工程和零星作业安全责任承诺书；

4．福田区小散工程和零星作业开工备案申请表。

附件5

福田区小散工程检查指引

一、用电作业安全要点

（一）用电环境无积水。

（二）电线无乱拉乱接、无重物压迫、摩擦。

（三）带电作业时应带绝缘手套、穿绝缘鞋，使用绝缘工具。

（四）有专人进行现场监管，杜绝单人现场作业。

（五）临时用电、使用手持电动工具，必须设置漏电保护装置。

（六）电气设备、电源插头必须使用“三脚”插头，插座必须有接地线。

二、高处作业安全要点

（一）有专人进行现场监管，