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死亡医学证明书

省市区（县）街道（乡）编号：

第一联

由填报单位保存

死者

姓名

性别

1男

2女

民

族

主要职业

及工种

身份证号码

户口所在地:

现住址:

婚姻

状况

1未婚2已婚3丧偶

4离婚9不详

文化

程度

1文盲半文盲2小学3中学

4大学及以上9不详

生前工作单位：

出生日期

年月日

死亡日期

年月日

实足年龄

岁（月天）

死亡

地点

1医院病房2急诊室3家中4赴医院途中5外地

6家庭病房7敬老院、护理院8其他9不详

可以联系的家属姓名:

住址或工作单位:

联系电话：

致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征)、发病到死亡的时间间隔

Ｉ(a)直接导致死亡的疾病或情况：时间间隔：

(b)引起(a)的疾病或情况：