[整理版]病案信息学 .pdfVIP

第一章

1.病案：有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员

对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析，诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关

的具有法律意义的文书，单据

2.病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收，整理，装订，编号，归档和

提供等工作程序

3.病案信息管理工作的基本范畴：收集，整理，加工，保管，质量控制，服务

4.病案信息的作用：医疗作用，临床研究与临床流行病学研究作用，教学作用，医院管理作

用，医疗付款作用，医疗纠纷和医疗法律依据作用，历史作用

第二章

1.医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊，住院）的收集，整理和保管工作

2.病案科属于医技科室

3.初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。二级以上医院病案管

理科室应直属医院院长，副院长领导

4.比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室，住院处登记

5.病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1

门诊，急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100:1

6.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%

7.病案管理人员可以获得技士，技师，主管技师的技术职称

8.病案管理工人分为初级病案员，中级病案员，高级病案员

9.各医院建立病案委员会

10.病案委员会由专家和病案科主任组成，每年至少召开1~2次会议

第三章

1.病人姓名索引的内容：姓名（包括曾用名），联系地址（包括工作及家庭住址），病案号，

身份证号，出生日期（年，月，日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息），国籍，民族，籍

贯，职业

2.身份证号是鉴别病人最可靠的信息

3汉语拼音法：将拼音相同的姓分别按笔画的多少顺序排列，按字母顺序排除前后，拼音相

同的姓再按名第二个字的字母顺序排列，不用的名字拼写出的第一个字母相同时，应按第二

个字母排（P29见例子）

4.病人姓名索引卡的一般排列规则（了解），重点看索引卡信息的变更

5.病案号是病案的唯一标志

6.病案号：根据病案管理的需求，以编码的方式制定的，有规则的病人身份识别码，是在没

有使用计算机前人工管理病案的标志码，也是一种ID

7.病案编号系统：系列编号，单一编号，系列单一编号（知道每种编号是什么情况）P32

8.病案编号的分派：集中分派和分散分派的优缺点P34~P35

9.病案集中管理方式：一号集中制，两号集中制，一号分开制和两号分开制。优缺点见P36~P37

10.尾号归档：6位数分为3组

11.病案供应的种类：门诊病案，急诊病案，预约门诊病案，住院病案，科研，教学病案，

医疗保险的病案，为公检法举证的病案，病人复印病案资料

12.允许复印病案的人员：病人本人或其委托代理人，死亡病人近亲属或其代理人，公安，

司法部门，劳动保障部门，保险机构

13.病案可供复印的范围：门（急）诊病历，住院志（即入院记录），体温单，医嘱单，检验

报告单，医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，手术及麻醉记录单，

病理报告单，出院记录

14.出院病人的病案应在病人出院后24小时内从病房收回

15.病案可供摘阅的范围和制度P47~P48,，了解内容

16.病程记录至少每天记录1次，急诊病人或危重病人的病程记录应多于1次，抢救病人应

随时记录

17.病案保留30年

18.病案库房的防护措施：防火，防水与防潮，防尘，防虫，防光（有些字迹在光线的长期

照射下会逐渐褪色和消失），防不适宜的温度和湿度，防有害微生物

第四章

1.挂号是病人来院就诊必须经过的一道程序，是问诊工作的一部分

2.挂号人员具备的知识：文化，专业，计算机基础，医学基础

3.挂号处的设置按空间位置：

集中设置：优点：为病人挂多科号提供方便；缺点：集中在一出，人多时拥挤

分散设置：优点：能够分流病人，减缓集中挂号的拥挤，而且分诊准确；缺点：不方便挂多

科号

4.出诊医师管理：医疗机构根据门（急）诊医疗情况，安排各科医师到门（急）诊诊疗病人，

并将医师出诊情况进行汇总，由挂号处输入计算机统一编号管理

5.出诊医师分类：普通门诊（多数病人选择），专科门诊（大多数病人选择），专家门诊（多

数病人选择），特需门诊（解决疑难杂症）

6.国内各机构不要求建立门（急）诊病案

第五章

1.住院病人信息采集的常用表格：住院证（住院通知单），住院病人登记表（不是住院病案

的组成部分），住院病案首页

2.信息采集的操作流程：门（急）诊对病人出诊信息的采集阶段，住院登记部门低入院病人

基本信息的采集阶段，临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段，档案管