安顺市食品安全“你点我检”品种和检验项目意见征集表.doc

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附件：

安顺市食品安全“你点我检”品种和检验项目意见征集表

意见征集反馈人基本情况：（选填）

姓名

性别

年龄

联系电话

工作单位

是否现场参与“你点我检”活动：□是□否

拟现场参与的环节：□现场抽样□实验室检测（可多选）

是否同意在抽检结果公布时一并公布意见征集反馈人员姓名：

□同意公开□不同意公开

签字确认：

建议抽检场所、食品品种、检验项目：（必填，可多选）

抽样场所

抽检食品品种

抽检项目

备注

□商场

□超市

□便利店

□小食杂店

□肉制品

□饼干

□冷冻饮品

□速冻食品

□薯类和膨化食品

□糖果制品

□炒货食品及坚果制品

□淀粉及淀粉制品

□豆制品

□蜂产品

□酒类

□茶叶及相关制品

□其他：

□微生物指标

□农兽残留指标

□营养指标

□食品添加剂

□重金属指标

□其他：

□农贸市场

□批发市场

□菜市场

□蔬菜

□水果

□畜禽肉及副产品

□水产品

□鲜蛋

□豆类

□生干坚果与籽类食品

□其他：

□农兽残留指标

□重金属指标

□其他：

填表说明：1.意见征集反馈人员信息仅供工作联系和数据分析使用，将严格保密；也可匿名反馈。2.为鼓励公众积极参与，意见征集反馈人员可自愿选择是否在公布抽检信息时公布本人姓名，若同意公开，需签字同意，不同意公开的无需签字确认。