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主要护理诊断及措施

主要护理诊断及措施：

1.气体交换受损：与咳嗽和咯血有关。护理措施包括将患

者置于半卧位或抬高床头，让患者安静休息以减少氧的消耗。

根据缺氧程度决定氧流量和供氧。按医嘱给予抗感染药物消除

肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。

2.清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功

能差有关。护理措施包括保持室内适当的温度和湿度，鼓励患

者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。帮助患者翻身、拍背，方

法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上、由外向内

地轻叩背部，以利分泌物排出。也可进行体位引流。给予超声

雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道

通畅。

3.体温过高：与免疫力低下及肺部感染有关。护理措施包

括保持室内空气清新，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。

卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。高热期间给予清淡、

易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日饮水量不

低于3000ml。密切观察体温的变化，体温高达39℃时，给予

冰块物理降温。降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、

及时更衣、更换床单被套等。遵医嘱使用抗菌药物，合理安排

抗生素输注顺序，保证一定的血药浓度。使用升白细胞药物时

应将药物4℃冰箱保存，抽取剂量准确，防止药液浪费，使用

后应注意定期观察血象的变化。

4.有出血加重的危险：与血小板降低有关。护理措施包括

经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察有无

鼻出血、血尿及大便颜色的变化。抽血时，止血带禁忌绷扎太

久，以免引起皮肤粘膜出血点的出现。避免外伤，各种处置及

操作时动作轻柔，禁用热敷与乙醇擦浴，避免肌注，减少静脉

穿刺。饮食质地柔软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给

予口腔护理，避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软，保

持鼻腔湿润，防干燥出血。

5.舒适度改变：与胸闷伴咳嗽、咯血有关。护理措施包括

咯血后及时漱口，嘱患者勿将血液咽下。胸闷气喘时给予低流

量氧气吸入3-5L/分，必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分，端坐

卧位，指导家属为患者进行背部叩击，加速痰液的排出。遵医

嘱正确及时为患者雾化及吸痰。细心倾听患者述说不舒适的原

因，帮助患者分析问题，减轻痛苦。

6.活动无耐力：与长期卧床、贫血、发热有关。

护理措施：

1)指导患者定时翻身，下床活动时有人搀扶，防止体位性

低血压。

2)创造良好的进食环境，保证食物的色、香、味，增进病

人的食欲。对病人及家属讲解充足摄入量的重要性，鼓励病人

多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食。

遵医嘱给予营养药物应用。

3)定期化验肾功能和电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙

的变化。K+较低时，遵医嘱给予口服补达秀等，或者缓慢静

脉泵入氯化钾溶液。定时记录尿液的量及颜色，见尿补钾。

4)定期用生理盐水对患者CVC导管进行冲管。严密观察

穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象，有无脓性分泌物。每次更

换敷贴时应彻底洗手，戴口罩、帽子，严格消毒皮肤。若有导

管堵塞，可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全通畅，必要时

可采用尿激酶溶栓处理。

5)建立良好的休息环境，及时熄灯，避免噪音。夜间查房

时尽量不干扰病人的睡眠。减少探视，限制陪护，及时清除无

关人员，督促患者早点入睡。积极治疗肺部感染。

6)严密观察双下肢水肿的范围、程度等。严密监测电解质

的变化，保持水、电解质、酸碱平衡。胸闷、气喘时给予吸氧，

端坐卧位，遵医嘱强心、利尿等治疗。定时检查身体各处受压

部位的皮肤是否红肿、疼痛。如有以上症状，立即用胶原蛋白

材料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。建立压疮评估单，

定期进行压疮评估，并采取相关措施，防止压疮的进一步发生。

7)争取每天测量体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红

蛋白、肌酐等水平，以了解患者的营养状况。

1)与病人及家属交流,详细解释疾病的治疗方案及费用构

成,引导病人及家属正确对待治疗费用问题。

2)向病人及家属介绍新农合报销政策,协助病人申请报销。

3)提供心理支持,鼓励病人积极面对治疗及康复。

4)指导病人采取放松技巧,如深呼吸、渐进性肌肉松弛等,

减轻焦虑情绪。

1.向患者及家属讲解白血病相关知识和配合事项，并鼓励

病人提出问题，耐心解答。