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用人单位落实职业病防治责任自查表
单位名称：职业健康管理状况等级：
判定依据
类别自查项目自查内容自查方法分值自查结果得分
符合基本符合不符合
查阅相关文件，有职业卫生
有职业卫生管无职业卫生
文件应明确设置管理机构成
设置或者指定职业卫生管理机构或者理机构成立文管理机构成□符合
或指定职业卫生立文件，职责
1.管理机组织。职业病危害严重或劳动者超过件，职责清晰，立文件的；或□基本符合
管理机构或者组较清晰，各部10
构或者组织100人的用人单位应设置或者指定职且各部门能够职责不清晰，□不符合
织，并检查机构门基本能够
业卫生管理机构或者组织。按职责分工开未履行相关□合理缺项
或组织工作开展按职责分工
展工作职责
情况开展工作
配备专职或者兼职的职业卫生管理人
有管理人员无管理人员
员。职业病危害严重或劳动者超过100查阅管理人员任有管理人员任
一、任命文件，基任命文件；或□符合
2.管理人人的企业应配备专职职业卫生管理人命文件，并核实命文件，按照要
职业本按照要求未按要求开10□基本符合
员员；其他存在职业病危害的用人单位，管理人员的工作求开展职业卫
病防开展职业卫展职业卫生□不符合
劳动者在100人以下的，应当配备专情况生管理工作
治管生管理工作管理工作
职或者兼职职业卫生管理人员。
理措
制定有防治
施
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