2015年“全国青少年儿童食品安全科技创新实验示范基地”创建申请表.docxVIP

“全国青少年儿童食品安全科技创新实验示范基地”创建申请表

申请单位名称

基地所在地址 邮编

单位负责人 联系电话 电子邮箱

郑重承诺：我单位自愿申请成为“全国青少年儿童食品安全科技创新实验示范基地”的创建单位，我们承诺将严格按照国家相关法律、法规和“三品一标”认证要求开展基地创建工作。

单位负责人（签字）年 月 日

包括：（1）合法经营资质（2）高新技术、产品说明、专利、成果鉴定等（3）基地资料 与各级政府、科研单位的农产品、食品相关创新项目合作文件（4）基地标

（附件一） 准化管理文件（5）“三品一标”认证证书（6）国家、省、市、县农业龙头企业获奖证书或文件等。

产品资料 产品检查检验报告、产品特色、区域特点，产品获奖证书等。

（附件二）

环境资料 产地环境检测报告、基地面积、水、土、气检验报告、已获得相关环境部门

（附件三） 的文件等。

可研性资料 相关规划可研方案、基地规划文本（要求具有工程咨询乙级及以上资质单位

（附件四） 编制），发改委、科技、农业等主管部门的立项审批文件（复印件）等。

申请单位意见（盖章）：

负责人：联系电话：

年 月 日

单位所在县（市）主管部门审批意见（盖章）：

负责人：联系电话：

年 月 日

注：1.填写内容必须真实可靠，附件材料按顺序装订成册，一式五份。

索取本表电子版请发邮件至基地管理办公室邮：sp90000@126.com。

邮寄地址：北京市朝阳区麦子店街22号楼105室，邮编100025。