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解放军总医院医院第一附属医院
崔德健;★HAP指患者入院时不存在,也不处于感染的潜伏期,而于入院48h后在医院发生的肺实质感染。入院24h内出现的肺炎,不属HAP。而病人出院时正值感染潜伏期,出院后发生的肺炎,仍应考虑HAP。一般HAP均发生在入院72h之后。
★机械通气相关性肺炎(VAP)指气管插管(切开)机械通气48-72h后至撤机拔管后48h内并发的肺炎;部分重症HAP需机械通气者应按VAP处理。;医疗护理相关性肺炎(HCAP)
★感染前90天内曾住院,住院时间≥2天
★住在老年护理院或康复机构中
★感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理
★在医院或门诊定期接受血液透析
;发病率:
国外:0.5?1.0%(最高5.0%),院内感染的第二位(占感染总数15?20%);ICU内第一位(25%);机械通气者高达18?60%(增6?20倍)
国内:1.3?3.4%,院内感染第一位(占29.5?45.2%);全国医院感染监控管理基地:2001-2005年100余所医院院内感染总现患率5.22%→4.77%,HAP则1.8%→1.94%;病死率:美国HAP18.8%,HCAP19.8%,VAP29.3%,为院内感染的首要死因(2006ATS年会),HAP全因死亡率达30%?70%
国内:24.1%(51篇4468例)
不仅增加患者的身心痛苦,也造成社会巨大的经济负担;美国每例HAP住院延长7?9天,多花费4万美元;每年为此花费12?20亿美元;上海延长31天,每例多花费万余元;★呼吸道防御功能受损:气道纤毛粘液清除系统受损,上皮细胞间纤维连接蛋白和SIgA被炎细胞产生的蛋白酶所破坏,受体暴露,细菌易于黏附,气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等
★口咽部病原体的定植:住院≤5d口咽部及上呼吸道为正常菌群和院外肺炎病原菌,?5d(尤其住ICU)G-杆菌和金葡菌定植;★胃内细菌移行至下呼吸道机:胃液pH4时,胃内细菌过度生长,通过胃-食道反流至咽部,误吸进入下呼吸道
★G-杆菌产黏附素:黏附是定植的第一步,定植—感染
★医源性感染:污染的器械(湿化器、雾化器、呼吸机管道、吸痰管)及医护人员的手导致病原菌交叉感染;污染的雾化气溶胶微粒小,直接进入下呼吸道,多为耐药菌
★手术后肺炎的发病机制;发病机制与一般肺炎不同
?气管插管及全麻正常净化及???噬功能受损,绕过鼻、咽天然防御机制,病原菌易于进入并定植于下呼吸道。肌松剂易致误吸;Pederson:7021例术后病人,全麻者4.5%有术后肺并发症,用肌松剂者达12.7%;解放军总医院一附院151例术后肺炎,75%为全麻者;?通气方式的改变胸、上腹部术后通气呈持续低VT,缺乏自发性叹息样深吸气,FRC明显降低,下肺微小肺不张及小气道闭陷。手术刺激内脏器官,致膈肌反射性抑制,腹式呼吸?胸式呼吸,下肺动度减小,分泌物潴留,感染接踵而至。上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩,加重下肺膨胀不全。;;;HAP;确定:
经BF或人工气道吸出物,≥++,或≥105cfu/ml
BALF标本,≥104cfu/ml
血、胸液培养阳性;血、呼吸道分泌物培养一致病原菌
防污染毛刷,≥103cfu/ml
尿抗原检测阳性:肺炎链球菌(免疫色析法),嗜肺军团菌(酶联免疫法)
肺炎支原体,肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高
;有参考意义:
合格痰标本优势菌中度以上生长(≥+++)
痰培养结果与涂片镜检一致
多次培养到相同细菌
肺炎支原体抗体≥1:32,军团菌抗体≥1:320
;
采集:抗菌药治疗前,漱口、深咳、留脓痰,3%高渗盐水雾吸导痰。
送检:尽量在0.5h内送检,最长不得2h
接种:镜检筛选合格标本:鳞状上皮10/低倍,多核WBC25/低倍,或二者比例1:2.5
琼脂平板和巧克力平板,4区划线法接种半定量培养;合格标本
应是从下呼吸道咳出的痰,内含颊部鳞状上皮细胞少,而白细胞较多
不合格标本
指唾液或唾液严重污染
的痰标本,含鳞状上皮
细胞多,而白细胞少;PPV=阳性预测值;NPV=阴性预测值
ATS2005HAP指南及autopsystudyofKirtlandSH.Chest1997;112:445-457.;多为内源性菌、耐药菌或混合菌,有时机会菌
G-杆菌占首位(半数以上),铜绿、不动、肺克、肠杆菌属(阴沟肠)、大肠及其它肠杆菌科,沙雷、嗜麦芽
G+球菌主要为金葡菌、表葡菌、肺炎链球菌、肠球菌等,近年增多;10-12%由金葡菌引起,半数为MRSA
气管吸出物中厌氧菌检出率较高(误吸)
;非气管插
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