医嘱开立相关.ppt

电子医嘱开立注意事项-药品相关药品性质、用法绑定的摆药、发药、配液流程--长期非配液摆药--长期配液摆药--长期口服摆药--临时摆药--临时配液摆药--出院带药（口服摆药）--麻、精药品摆药--急诊开药摆药--急诊麻、精药品摆药--备药开立摆药--草药摆药电子医嘱开立注意事项-开立药品对应药局的设置问题临时医嘱开立-检验一管血一次开立保存的检验项目系统自动组合，算出需要的标本数量不需要同时检查的项目，不一天内开立和保存。否则将自动和其他项目组合。或在第一批检验医嘱执行完成后载开立。只要没有执行的一组医嘱，都自动组合。医嘱管理—医嘱的停止和作废长期医嘱的停止在护士审核前的医嘱，医师可以删除护士审核后的医嘱，需要停止。停止时间段后已摆药的药品会自动生成退药信息。配液类长期医嘱的停止时间：1．第一批配液（8：00用药）：静脉药物配制室确认信息截止时间是每天7：00。２．第三批配液（16：00用药）：静脉药物配制室确认截止时间是每天13：30。临床医师执行长期医嘱停药申请时间请设定在7：00和13：30前。对于下面两种特殊停药情况要求如下：1．停药时间晚于静脉药物配制室确认截止时间，但在医嘱开立的用药时间点前，医师需要在程序中操作的同时，电话告知静脉药物配制室停药患者信息，及时将患者的配液药品挑出，减少损失。2．停药时间晚于用药时间点，医师联系静脉药物配制室，确认没有完成配药且可以挑出予以停止配液，医师需将该时间点的药品信息手工执行退药操作，保证退药信息准确。临时医嘱的作废临时医嘱在护士审核前可以删除临时医嘱在护士审核后，还没有实际用于患者前，可以作废，作废的格式：在医嘱单显示红色字体“作废”“时间和医师姓名”临时医嘱医嘱状态说明：医嘱管理-医嘱附加信息以对一个主医嘱多次描述嘱托修改（可打印的医嘱备注）如：呼吸机参数设定泵入速度调节胰岛素剂量调整举例：主医嘱“NS500ml静脉泵入”右键添加医嘱附加信息1：“5ml/H泵入”可以添加医嘱附加信息2：“10ml/H泵入”开立医嘱附加信息2，则自动停止医嘱附加信息1以此类推可以添加医嘱附加信息3医嘱附加信息单打印：作为医嘱单的一部分单独打印护士执行：需要在护士站界面检索“新医嘱附加信息”类似“试敏审核”电子医嘱开立注意事项-医嘱组套嘱托医嘱也可以建立组套医院组套由医院统一组织维护，包括超声、内镜放射检查组套。科室组套由科室主任权限维护，建立统一的科室常用医嘱。个人组套由医师自行维护。进入浏览医嘱模式，可任意选择已开立项目保存为个人组套。电子医嘱开立注意事项-电子签名有key医师有权限开立医嘱，保存后自动生成医嘱电子签名被授权的研究生、进修医、无证住院医--有开立医嘱的权力，并且自动签署授权医师的电子签名--请授权医师慎重给予授权--在夜间值班用被授权的用户名密码，书写电子病历是合法的（因为没有电子签名，需要有key医师另签）--在夜间值班慎用被授权的用户名密码开立医嘱，因为授权医师不在场，尽量用在场的有key医师开立医嘱。（尤其是涉及患者抢救的情况）电子医嘱开立举例备药开立与使用医嘱--先通过“备药开立”医嘱类型开药品（频次为“遵医嘱”，用法为“备用”）（在医嘱单不显示）--待需要使用时开立嘱托长嘱或短嘱，描述备药的使用时间、用量和方法，交护士执行。术前30分钟抗菌药物开立与使用医嘱--先通过“备药开立”开抗菌药物备用--开立“术前嘱托”医嘱：“NS100ml+抗菌药物xxx1.0术前30分钟静点”--或者通过开立“术前临嘱”医嘱。临时医嘱：开立检查类医嘱-电子申请单5.若尚未完成入院记录（没有主诉及现病史），将不能保存医嘱，请先填写申请单空白申请单再次确认医嘱，电子医嘱的“小部位”为放射科技师确定扫描部位、范围、方法的唯一可见依据请如实添加主诉及现病史临时医嘱：开立检查类医嘱6.若已完成电子病历，医嘱可以保存，申请单将自动链接入院主诉及现病史7.点击“改”字列白框，将显示申请单内容，请修改自动链接生成的申请单请确实修改病史并添入其他项目再次确认医嘱，电子医嘱的“小部位”为放射科技师确定扫描部位、范围、方法的唯一可见依据平诊与急诊门诊：急诊科及儿科急诊只有挂普通成人（或儿童）急诊号的患者开立的检查才能默认为急诊普通门诊开立检查系统均自动默认平诊病房目前病房无开立急诊的权限，所开立检查系统均自动默认平诊病房患者因病情需急诊检查者，需电话联系急诊检查室，由医生陪同检查，一定先到放射科分诊处将检查状态设置为急诊，否则诊断医生无法识别，不能