病历书写的管理和法律问题专家讲座.pptxVIP

病历书写管理与法律问题

;序言

;湖北省《医疗机构病历书写规范》（年版）经过五年临床实践使全省在病历书写规范化、格式化方面趋于统一。

湖北省《医疗机构病历书写规范》（年版）调整了部分内容，修正了使用说明，增加了知情同意、处方格式、专科病历、医疗相关统计等格式与说明。;一、概述

二、《条例》对病历书写管理要求

三、病历书写管理基本要求

四、民事诉讼中举证责任对病历书写要求;一、概述;病历档案作用

;病历证据作用;病历质量问题;

个别病房疑难病例讨论统计内容过于简单;

死亡病例讨论内容也过于简单,没有进行讨论;

病历里无手术病人术前小结和术前讨论;

对给患者所进行化验检验结果在病历中没有结合病情进行分析;

手术病人病历中没有手术护理统计，没有护理统计（病历中有护理病历）;

病程统计里没有反应会诊意见，主诊医师是否采取了会诊意见没有表达;

病历格式不规范，有医院病历格式印刷不规范，还有医院病历中各部分位置不正确;

;

书写表示不准确，语言不精炼;

用圆珠笔和复写纸书写主要统计（手术统计、麻醉前谈话等）;

病历有刀刮痕迹；

装订不规范，显得零乱（用纸不统一，手写与打印并存）；

电子病历署名不及时或未署名，医嘱录入与执行不统一；

电子病历表格不统一，部分电子病历未作到手写、印章双签。

病案管理不到位,医院病历内容发生重大缺失，部分病历资料没有列入病案中;;总归纳为:

前后矛盾，出入很大；

任意修改或涂改；

事故发生后补记或加记；

删改或伪造；补写遗失病历。

填写项目不全；

诊疗填写不准确，不严密或遗漏；

病历资料搜集不实；

病历书写不一致;

病历描述不准确；

病历书写人署名不规范，漏签、代签、补签等。;“问题病历”负作用

;二、《条例》对病历书写管理要求;第十条患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计以及国务院卫生行政部门要求其它病历资料

第十一条在医疗活动中，医疗机???及其医务人员应该将患者病情、医疗办法、医疗风险等如实通知患者，及时解答其咨询；不过应该防止对患者产生不利后果。

第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论统计、疑难病例讨论统计、上级医师查房统计、会诊意见、病程统计应该在医患双方在场情况下封存和启封。封存病历资料能够是复印件，由医疗机构保管。

;第五十六条医疗机构违反本条例要求，有以下情形之一，有卫生行政部门责令更正；情节严重，对负有责任主管人员和其它责任人员依法给予行政处罚或者纪律处罚。

(一)未如实通知患者病情、医疗办法和医疗风险

(二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务

(三)未按照国务院卫生行政部门要求要求书写和妥善保管病历资料

(四)未在要求时间内补记抢救工作病历内容

(五)未按照本条例要求封存、保管和启封病历资料和实物;第五十八条医疗机构或者其它相关机构违反本条例要求，有以下情形之一，由卫生行政部门责令更正，给予警告；对负有责任主管人员和其它直接责任人员依法给予行政处罚或者纪律处罚；情节严重，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书

(一)负担尸检任务机构没有正当理由，拒绝进行尸检

(二)涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料;《条例》对病历书写要求

;三、病历书写管理基本要求;（二）病历书写普通要求

病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整

住院病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔

病历书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文

病历书写应该文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹

;（三）病历书写时限要求;7、二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成;

8、病案首页填写应该在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成;

9、日常病程统计时限要求

（1）病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该详细到分钟;

（2）病重患者最少2天统计一次病程统计；

（3）对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计;

（4）对病情稳定慢性病患者，最少5天一次病程统计;

10、主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成;

11、交班统计应该在交班前由交班医生完成;;12、接班统计应该由接班医师于接班后二十四小时内完成;

13、转出统计应该由转入科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）;

14、转入统计