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医院感染风险管理评实施方案

按照《三级综合医院评审标准实施细则》《医疗机构预防感染控制度》的要

求，对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措

施。依据《GB/T24353风险管理原则与实施指南》《医院感染管理办法》、《医

院感染监测规范》等相关标准作为风险评估的准则，制定我院医院感染风险管理

方案。

一、概述

感染风险：暴露于潜在有害感染源的可能性，暴露后果的严重性(潜在严重

性)或可能的危害；

医院感染风险：住院患者在医疗机构获得感染的可能性及严重性；

3、医院感染风险管理：对医院感染高危因素及时识别，确定工作重点，用

有限的人力物力，有效地落实医院感染预防控制措施，最大程度降低感染的发生。

二、感控风险评估小组

为进一步有效开展风险管理工作并有序落实执行措施，成立感控风险评估小

组，成员如下：

指导组长：感控专职人员（XXX）

组长：选2名责任心强的科室感控员

组员：重点科室的感控员

小组职责：对全院的医院感染风险进行评估，并制定风险应对措施，遇特殊

情况应及时进行风险评估和风险应对措施。

三、医院感染风险管理计划

（一）目的

为进一步加强我院医院感染的风险管理，完善医院感染危险因素的监测体系，

并提高我院医务人员应对医院感染风险发生的能力，充分发挥风险管理在医院感

染管理中的作用，切实降低医院感染危险因素，保障医疗安全。

（二）管理范围

1、管理内容项目

重点人群、重点环节、高危因素；全院综合性风险评估；病例、病种风险评

估；医院感染聚集、流行和暴发风险评估等。

（三）基本要求

1、按照医院感染风险评估制度，科室制定医院感染风险评估工作方案，根

据实际情况开展医院感染风险评估，出现风险因素变化时候应重新进行风险评估；

感控科进行监督提供技术指导；

2、通过风险评估査找本院及重点科室医院感染的关键风险点，明确危险因

素的风险等级；

3、根据风险评估结果，提出感染风险应对策略，釆取针对性的干预措施开

展感染预防控制工作。

4、通过监督和检查，评价感染风险控制情况。

5、做好沟通与记录，定期进行总结，提出进一步改进方案，以体现持续改

进。

四、风险管理步骤与方法

1、风险识别

科室感控小组采取头脑风暴法，列举和描述科室存在风险要素，风险事件或

风险项目；风险事件（要素）建立表1《医院感染高危因素风险事件识别表》。

表1医院感染高危因素风险事件识别表

评估科室：评估人员：评估时间：

目标评估存在风险风险事件（逐一列出）

重点环节

重点人群

高危因素

风险评估

（1）风险事件分析

针对已识别的风险因素，科室根据实际情况，从风险发生的可能性（P）、

发生风险的严重性（S）、风险发生的应对性（D）三个方面进行分析。

①风险的可能性（P）：

测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，

2，1。

②风险的严重性（S）：

主要针对如果发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对

应的风险系数为3，2，1。

③风险的应对性（D）：

如果发生风险，医院准备程度如何，分为3个等级：低、中、高，对应的风

险系数为3，2，1。

（2）风险水平等级

选择风险事件优先系数（RPN）测算风险水平，根据RPN值的范围判定为：

风险水平为高、中、低，由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。RPN

计算公式：严重性S×可能性P×可测性D

表2医院感染高危因素风险评估表

评估科室：评估日期：评估人：

风险发生可能

风险后果严重性风险应对性

性

风险风险优先风险

事件