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慢性病及重点人群中医药健康管理方案

全文共5篇示例，供读者参考

慢性病及重点人群中医药健康管理方案篇1

一、指导思想

以_规划中“加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要

内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性

病管理的指导思想。以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病

危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，

通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意

识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机

结合。

二、目标

慢性病管理的最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治

愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满

意的状态，独立生活，回归社会；同时，改变不良生活方式，有效减

少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。

为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。

三、组织领导

成立20xx年“慢性病管理”实施领导小组

组长：

副组长：

成员：

领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣

晖陈思仙兼任，副主任由彭德清担任，负责“慢性病管理”的相关活

动，办公室成员由各护理单元护士长组成。

四、活动内容和安排

（一）宣传发动阶段：7月10日—7月20日

1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20xx年“慢性

病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，积极申报开展。

2、医院网站及宣传栏宣传《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”

实施方案》。

3、各科室认真学习并领会实施方案。

（二）试点科室评选阶段：7月21日—7月31日

影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、

糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。根据科室申报表，首先考

虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行

试点。

（三）实施阶段：8月1日—9月30日

1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。由护士长牵

头，在科主任的`领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。

2、建立慢性病患者档案。从8月1日始，纳入慢病管理的患者入

院时均建立电子档案，便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访

追踪管理。

3、按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而

且需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的重点，随访方式可选择

门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血

压、血糖，评定日常自理生活能力等，了解患者服药情况，根据患者

的具体情况做具体处理。

4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后，更多的服务是

在基层医院和社区诊所。基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施

的执行与落实。试点科室要为基层卫生机构开展慢性病诊疗、康复服

务提供技术指导；制定慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核

心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳

食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

5、试点科室及时对本科室医护人员进行慢病管理相关知识培训，

逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。严格遵照卫生行政部门制定的

诊疗技术规范和指南，完善专业化培训制度，注重康复治疗的早期介

入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的

咨询指导和科普宣传。

6、慢性病管理试点科室，注重开展社区调查随访，明确本病主要

健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合我院的慢性病防控策

略、措施和长效管理模式。

（四）总结推广阶段：10月1日—12月30日

1、总结阶段：

试点科室在10月20日前完成慢性病管理工作总结，召开全体护士

长会议，进行经验交流。

2、推广阶段：

五、保障措施

（一）加强组织领导，推进方案实施。

在开展慢性病管理的过程中，领导要起推进的积极作用，切实解

决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、

监督奖励等措施，大力加强医护人员动员，努力形成医院与社区防治

工作合力。

（二）履行部门职责，落实综合措施。

加强部门间协调沟通，建立慢性病防