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简版工伤劳动争议仲裁申^书
2022简版工伤劳动争议仲裁申^书正文内容
申^人:,男,族,年月
日生,住,身份证号:,^
O
被申言青人:
住所地:
^^人:(办公室主任)霜言舌:
请求:
一、裁令申言青人与被申^人之间解除劳动关系。
二、1、停工留薪工资元。
2、住院期护理费元。
3、住院期伙食补助费元。
4、伤残补助金元。
5、一次性工伤医疗补助金元。
6、一次性伤残就业补助金元。
共计:元
事实和理由:
二、申言青人于年月日,在被申言青人单位井下工作面工
作时不慎掉入溜子将手指打伤,当天送到市治疗,出院时该
院诊断证明书为:
1、右手示中指中节指骨骨折;
2、右手示中指血管神经肌腱损伤;
3、右手环指末节指体缺失;
4、右手环指皮肤软组织挫裂伤。
住院 天,康复期 天,经被申人申言青:于年
月日县人力资源和社会保障局以水劳工伤认字【1
第号《工伤认定决定书》认定申言青人为工伤,年月
日市劳动能力鉴定委员会鉴定为级伤残。
此致
县劳动争议院
申言青人:
年月0
《简版工伤劳动争议仲裁申I?青书.docx》
简版工伤劳动争议仲裁申II书正文内容结束。
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