药物临床试验委托函-CRC-V1.0.docxVIP

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CRC授权委托函

批注[hejingl]:

批注[hejingl]:多个CRC(同一授权时间)可以写在一个授权委托函h

责在武汉市传染病医院开展的“ ”临床试验项目的现场协调工作。协

调时间从—年月一日至试验结束,在此期间应根据《药物临床试验质

量管理规范》、有关法规、已批准的临床试验方案,协助研究者完成临床试验,保证试验数据录入准确、完整无误。

附件:1.授权CRC的身份证及GCP证书

2.保密承诺书

XXX公司(盖章)授权日期:

附件

保密承诺书

保密范围

秘密文件:该临床试验项目相关的信息。

内部文件:临床中心相关信息。

1、我承诺对保密范围内的所有信息保密,并只将其用于规定的目

的,而不用于其他目的或向任何第三方公开,特别是不会为自己或第三方谋利。

2、我承诺不留存保密范围内的所有信息,包括笔记。

3、结束后,我将立即归还所有文件:如果有电子文件,我将采取措施彻底删除。

4、在我作为的职责完成时,我承诺将所有保密范围信息(包括

作为我职责部分所作的记录或注解)归还机构办公室。

我己被告知,如果违背承诺,我将承担由此而导致的法律责任。

承诺人签名及日期:

批注[hejinglj:所有CRC均签,签名的横线根据人数增减

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