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病历书写;概 述;概 述;概 述;病历书写的基本要求;完整病历的格式(一);完整病历的格式(二);完整病历的格式(三);主 诉(一);主 诉(二);时间概念 要求准确忌模糊概念
如病程24h内,用小时,忌用半天或一天。病程1天,1月。具体天数或周数表明。病程1月确切的月数。
忌用余、多。
时间数字使用国际化的阿拉伯制式,停用汉字一二三四——1234力争反映出病情的性质。;主 诉 (三);·主诉错误例子
排黄色稀便一天。
月经过多痛经10余年,间断下腹部胀痛3月,检查卵巢瘤20天。
食欲不振,腹胀,乏力半月。
右乳房肿物30年,近十个月于皮肤粘连。右半身不好使3天,伴舌头发硬1天。;·主诉正确例子;现 病 史(一);现 病 史(二);现 病 史(三);现 病 史(四);现 病 史(五);现 病 史(六);儿科系统查询内容要求;儿科系统查询内容要求;现病史;既 往 史;其他病史;系统查询;个人史、婚姻史、月经生育史;家 族 史;体 格 检 查;体 格 检 查;病程录内容;实验室检查结果;年 月 日首次病程记录;病程记录;病程录内容;年 月 日 转科记录:;年 月 日 接收记录:;会诊记录:;年月日 出院记录;出院时情况:出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度
、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。
出院时医嘱:包括休息时间、饮食、治疗
(药物剂量、疗程及其他)、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。
医师/实习医师;·年月日 死亡记录;年月日 死亡病例讨论记录;临床思维与诊断步骤;诊 断 步 骤;诊断步骤;诊 断 步 骤;临床思维方法;临床思维的两大要素;临床思维步骤;临床诊断思维的基本原则;临床误诊原因;临床诊断的种类、内容与格式;临床诊断的种类、内容与格式;临床综合诊断;
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