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医疗管理住院病历环节质量与时限基本要求

医疗管理—35项三十、住院病历环节质量与时限基本要求

根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》规定，基本要求是

1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、

不能空项。

2.入院记录：

2.1要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。

2.2一般项目填写齐全。

2.3主诉体现症状、部位、时间;能导出第一诊断。

2.4现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演

变、诊疗过程;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准

确，有鉴别诊断相关资料。

2.5既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

2.6体格检查项目齐全;要求全面、系统地进行记录。

2.7有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信

息。

3.病程记录：

3.1首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括

病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部

分。

3.2日常病程记录要求：

3.3对病危患者每天至少记录一次病程记录。

3.4对病重患者至少二天记录一次病程记录。

3.5对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

3.6病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处

理措施、效果观察。

3.7要记录更改重要医嘱的原因。

3.8辅助检查结果异常的处理措施。

3.9要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治

情况及他们的意愿。

3.10要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、

出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

3.11会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成

4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小

时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断

分析、诊疗计划等。

5.上级医师日常查房记录要求：

5.1病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五

天内必须有上级医师查房记录。

5.2对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主

任或副主任医师以上人员的查房记录。

6.手术科室相关记录(含介入诊疗)

6.1术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录

6.2术前一天病程记录/术前小结

6.3中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前

完成

6.4手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书

写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成

6.5术后首次病程记录要及时完成;

6.6术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主

治医师的查房记录。

7.辅助检查：

7.1住院48小时以上要有血尿常规化验结果。

7.2输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、

HIV。

7.3对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48

小时有分析记录

7.4对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分

析记录

8.医嘱单的基本要求：

8.1字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。

8.2打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。

8.3医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

8.4医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内

容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

9.知情同意书：

10.1手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署;内容

包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术

风险、患者签名、医师签名等。

10.2特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方

签署;内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的

并发症及风险、患者签名、医师签名等。

10.出院记录：

10.1内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出

院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等

的重点摘录。

10.2与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。

10.3住院