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医保考核管理制度

第一章总则

第一条为了规范医保考核工作，提高医疗保障管理

水平，促进医疗服务质量的提升，特制定本制度。

第二条本制度适用于所有参与医保工作的单位和个

人，包括医疗机构、参保人员、医保基金管理部门等。

第三条医保考核管理制度是医疗卫生行业的一项重

要管理制度，是对医疗服务质量和医保资金使用情况的

审核和评估。

第四条医保考核管理制度的宗旨是全面监督医保资

金的使用，保障参保人员的权益，提高医疗服务质量，

实现医保工作的科学化、规范化和透明化。

第五条医保考核管理制度的原则是公平、公正、透

明，依法行政，科学合理，结果导向。

第二章医保考核指标体系

第六条医保考核指标体系包括医疗服务质量指标、

医保基金使用指标和参保人员满意度指标等。

第七条医疗服务质量指标主要包括医疗机构的服务

质量，包括医生的诊疗水平、护理质量、医疗设备的完

好率等。

第八条医保基金使用指标主要包括医保基金的支出

情况，包括医疗服务费用的适当性、医药费用的控制情

况等。

第九条参保人员满意度指标主要包括参保人员对医

疗服务的满意程度，包括就诊便捷性、服务态度、医疗

费用等。

第十条医保考核指标应当根据医保工作实际情况，

科学确定，合理设置，具有可操作性，能够客观反映医

保工作的实际情况。

第三章医保考核程序

第十一条医保考核工作应当按照程序进行，包括考

核计划制定、数据采集、指标评估、结果反馈等环节。

第十二条医保考核计划由医保管理部门负责制定，

包括考核内容、范围、时间、方法等。

第十三条数据采集工作由各参与单位和个人按照医

保管理部门要求提供相关数据，确保数据的真实性和完

整性。

第十四条指标评估由医保管理部门负责组织，采用

定量分析和定性评价的方法，对医保考核指标进行评估。

第十五条结果反馈由医保管理部门向被考核单位和

个人反馈考核结果，包括考核得分、存在问题、改进意

见等。

第四章医保考核结果运用

第十六条医保考核结果应当及时公布，并作为医保

工作的重要依据，对医保工作的开展和改进起到指导作

用。

第十七条医保考核结果应当与奖惩相结合，对优秀

单位和个人予以奖励，对存在问题的单位和个人进行处

罚。

第十八条医保管理部门应当根据考核结果，及时调

整医保政策和措施，推动医保工作的持续发展。

第十九条被考核单位和个人应当根据考核结果，认

真总结经验教训，积极改进工作，提高医疗服务质量和

医保资金使用效益。

第五章监督检查与评估

第二十条医保管理部门应当加强对医保考核工作的

监督检查，确保考核工作的公平、公正、透明。

第二十一条医保管理部门应当定期对医保考核工作

进行评估，总结经验，及时改进工作，提高考核管理水

平。

第六章附则

第二十二条医保考核管理制度自发布之日起实施，

对之前已有的医保考核政策和规定不予修改。

第二十三条对本制度的解释权归医保管理部门所有。

第二十四条本制度自发布之日起，对医保考核工作

产生指导作用。

第二十五条本制度由医保管理部门负责解释和修改。

以上是医保考核管理制度的内容，希望各单位和个

人认真遵守，共同促进医疗保障工作的全面发展。