《医疗质量控制及持续改进方案》.docx

《医疗质量把握及持续改进方案》

一、目的：

通过科学的质量治理，建立正常、严谨的工作秩序确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、治理水平，不断进展。

二、目标：

逐步推行全面质量治理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量治理工作到达标准化、标准化、努力提高工作质量及效率。通过全面质量治理，使我院医疗质量到达全面提高。

三、健全质量治理及考核组织

1、成立院科两级质量治理组织，医院设立医疗质量治理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、感染科及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量治理目标及质量考核标准，制定适合本院的医疗工作制度，诊疗、护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面治理。对医疗缺陷、过失与纠纷进展调查、处理。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作常规。对科室的医疗质量全面治理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。

3、建立病案治理委员会、药事委员会、医院感染治理委员会、输血治理委员会分别负责相关事务和治理工作。

四、健全规章制度

1、执行以岗位责任制，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作常规。

2、重点对医院医疗核心制度的执行进展监视检查。

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例争论制度。逐步建立影像、检验、放射与临床联合会诊争论制度。

4、健全医院突发公共卫生大事、感染治理、传染病治理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、考核标准：

按医院综合目标考核标准认真执行〔见病历评价、护理文书评价及考试治理标准〕奖惩兑现。

六、增加法律意识和质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格依据《执业医师法》规定的范围执业。

2、进人员岗前教育，必需进展医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理标准、常规及医疗质量治理等内容的学习。

3、全员质量治理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进展个别强化教育。

4、医院或科室组织相关人员学习卫生法律和规章制度、操作规程及医院有关规定。

5、医疗质量治理委员会定期对各类医务人员进展“三基”、“三严”强化培训，到达人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量治理的始终。临床医师体格检查技能、医护人员人人把握徒手心肺复苏技术、生儿复苏技术操作及常用急诊急救设施、设备的使用方法。

七、医疗安全治理

1、结实树立“安全第

一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系，实行有效措施，加强职业安全的监视治理，保障各级各类医务人员的职业安全。

2、相关科室要组织开展全员医疗效劳安全教育，树立医疗效劳安全意识，加强医疗效劳安全治理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗效劳安全监视、评价、改进工作，并进一步完善突发大事应急处理预案。

3、严格执行技术、工程准入、报批、审核制度，削减医疗安全隐患。4失行为和医疗事故，组织制定防范非医疗因素引起的意外损害大事的措施及保护医务人员职业安全的措施。

5、建立和完善医、患沟通制度，主动加强与病人的沟通，构建和谐医患关系，建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉，做到热忱接待、急躁解释、准时受理、处理投诉，觉察问题，坚决整

改。

6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的功能状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和修理制度，保证24小时都能供给修理效劳。

7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全治理制度，建立并完善处理放射事故等意外大事的预案。

八、建立完整的医疗质量治理监测体系

1、分级治理及考核

⑴、各级医疗质量治理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染治理等的质量进展监视检查、考核、评价，

⑵、职能部门要定期下科室进展质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行状况，上级医师查房指导力气，住院医师“三基”力气和“三严”作风。⑶、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进展节假日前检查，突击性检查及夜查房，催促检查质量治理工作。⑷、各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进展自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量治理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量治理效果评价及双向反响