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医院质量安全自查报告

一、自查概述

为提高医院质量安全水平，确保患者安全，根据我国相关法律法规及医院规章制度，我院开展了全面的质量安全自查工作。本次自查范围涵盖医疗、护理、医技、药品管理、院感控制等各个方面，通过查阅资料、现场查看、员工访谈等方式进行。

二、自查内容

1.医疗质量

（1）诊疗规范执行情况：医务人员是否按照诊疗规范为患者提供诊疗服务，有无违反规定现象。

（2）病历质量：病历书写是否规范、完整，有无漏项、错误等情况。

（3）合理用药：临床用药是否合理，有无过度医疗、滥用抗生素等现象。

2.护理质量

（1）护理操作规范：护理人员是否按照护理操作规范进行工作，有无违规操作。

（2）患者安全管理：对患者进行风险评估，制定相应的护理措施，预防意外事件发生。

（3）护理文书：护理记录是否及时、准确、完整，有无遗漏、错误等情况。

3.医技质量

（1）检验、检查准确率：检查、检验结果是否准确，有无误诊、漏诊等情况。

（2）设备管理：医疗设备是否定期维护、保养，运行状态是否良好。

（3）放射防护：放射场所是否符合国家标准，防护措施是否到位。

4.药品管理

（1）药品采购：药品采购渠道是否合法，有无假冒伪劣药品。

（2）药品储存：药品储存条件是否符合规定，有无过期、变质等情况。

（3）药品使用：药品使用是否合理，有无不良反应监测和报告。

5.院感控制

（1）院感管理制度：院感管理制度是否健全，执行情况如何。

（2）消毒隔离：消毒隔离措施是否到位，有无院感暴发事件。

（3）手卫生：医务人员手卫生执行情况，手卫生依从性如何。

三、自查结果

1.医疗质量方面，总体情况良好，但仍有个别医务人员存在诊疗操作不规范、病历书写不完整等问题。

2.护理质量方面，护理人员能够按照规范进行操作，但部分护理记录存在不及时、不准确现象。

3.医技质量方面，检验、检查准确率较高，设备管理基本到位，但放射防护措施有待加强。

4.药品管理方面，药品采购、储存和使用基本符合规定，但需加强药品不良反应监测。

5.院感控制方面，院感管理制度较为完善，消毒隔离措施基本到位，但手卫生依从性有待提高。

四、整改措施

1.针对自查发现的问题，及时进行整改，制定详细的整改计划，明确责任人和完成时限。

2.加强医务人员培训，提高诊疗规范、病历书写、合理用药等方面的能力。

3.提高护理质量，加强护理文书管理，提高护理记录的准确性和完整性。

4.加强医技科室管理，提高设备维护、放射防护等方面的水平。

5.严格落实药品管理制度，加强药品不良反应监测和报告。

6.提高院感控制水平，加强医务人员手卫生培训，提高手卫生依从性。

五、总结

五、总结

1.建立长效机制：将自查工作纳入常态化管理，定期开展自查自纠，形成长效机制，确保质量安全持续改进。

2.落实整改措施：对本次自查发现的问题，严格按照整改措施进行整改，并对整改进展进行跟踪督查，确保整改到位。

3.提升员工素质：加强医务人员业务培训，提高诊疗技能和职业素养，树立良好的医德医风。

4.加强信息化建设：利用信息化手段，提高医疗、护理、药品管理等方面的准确性和效率，降低差错发生率。

5.强化院感防控：加大院感防控力度，提高全体员工对院感防控的认识，确保患者和医务人员的安全。

我院将以此次自查为契机，进一步提高质量安全意识，强化内部管理，提升医疗服务水平，为患者提供安全、优质、高效的医疗服务。同时，我们也将不断总结经验，探索创新，为医院的长足发展奠定坚实基础。

六、后续工作计划

1.深化自查工作：在现有自查基础上，深化各科室的质量安全自查，确保自查工作全面覆盖，不留死角。

2.完善制度建设：结合自查中发现的问题，完善相关制度和流程，强化制度执行力，确保各项规定落到实处。

3.提升服务质量：通过优化服务流程，提高服务效率，减少患者等待时间，提升患者就医体验。

4.加强内部沟通：建立有效的内部沟通机制，鼓励员工提出意见和建议，形成积极向上的工作氛围。

5.着力培养人才：加强人才队伍建设，通过引进和培养相结合的方式，提高医院整体技术水平。

七、预期成效

1.通过自查工作的持续开展，预期将显著提升医院整体质量安全水平，降低医疗差错和纠纷发生率。

2.整改措施的有效落实，将促进医院管理的规范化、科学化，提高医疗服务质量和效率。

3.员工素质的提升和院感防控的加强，有助于构建和谐医患关系，提升医院社会形象。

4.信息化建设和制度建设的发展，将为医院的长远发展提供强有力的支撑。

八、保障措施

1.组织保障：成立专门的质量安全管理小组，负责自查工作的组织、协调和监督。

2.资源保障：合理分配人力、物力、财力资源，确保自查和整改工作的顺利进行。

3.培训保障：定期组织质量安全相关培训，提高员工