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国家基层糖尿病神经病变诊治指南（2024版）重点整理

糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，也是糖尿病足溃疡的重要危险因素之一。早期诊断和早期防治糖尿病神经病变，对于基层医师尤为重要。

本文依据最新发布的《国家基层糖尿病神经病变诊治指南（2024版）》，整理出糖尿病神经病变的概述、分型与临床表现、筛查与诊断方法、防治、患者随访和转诊等内容，旨在指导和帮助基层医师对糖尿病神经病变进行规范化的综合管理，早期诊治糖尿病神经病变，延缓疾病进展。

糖尿病神经病变的概述

糖尿病神经病变是因不同病理生理机制所致、具有多样化表现的一组临床综合征，是1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）最常见的慢性并发症。

常见的糖尿病神经病变类型为远端对称性多发性神经病变（DSPN）和糖尿病自主神经病变，其中DSPN是最常见的类型，约占糖尿病神经病变的75%，通常也被称为糖尿病周围神经病变（DPN），约50%的糖尿病患者最终会发生DSPN。

糖尿病神经病变的病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为主要与高血糖、脂代谢紊乱以及胰岛素信号通路异常所导致的一系列病理生理变化相关，最终导致神经元、神经胶质细胞、血管内皮细胞等发生不可逆性损伤，促使糖尿病神经病变的发生。

糖尿病神经病变分型及临床表现

一、糖尿病神经病变的分型

糖尿病神经病变分为弥漫性神经病变、单神经病变、神经根或神经丛病变三种类型，其中弥漫性神经病变又分为DSPN（最常见类型）和自主神经病变（第二常见类型）。

图：糖尿病神经病变的分型

二、临床表现

（一）弥漫性神经病变

1、DSPN

一般表现为对称性多发性感觉神经病变，最开始影响下肢远端，随着疾病的进展，逐渐向近端发展，形成典型的“袜套样”和“手套样”感觉。

最常见的早期症状是由SFN引起的，表现为疼痛和感觉异常，痛性DSPN则表现为灼痛、电击样痛和锐痛；其次是酸痛、瘙痒、冷痛和诱发性疼痛。DSPN若累及大神经纤维则导致麻木以及位置觉异常。多达50%的DSPN可能是无症状的，如果未被识别且未实施预防性足部护理，则增加患者足部受伤的危险。

图：DSPN大、小纤维神经病变的症状和体征

2、自主神经病变：

（二）单神经病变

糖尿病患者比非糖尿病患者更容易发生单神经病变，糖尿病单神经病变常累及正中神经、尺神经、桡神经和腓总神经。颅神经病变较少见，一般为急性发作，最容易累及动眼神经，表现为上睑下垂，累及其他颅神经（包括滑车神经、三叉神经、展神经等）时表现为面瘫、面部疼痛、眼球固定等，通常会在几个月内自行缓解。同时累及多个单神经的神经病变为多发性单神经炎，需与多发性神经病变相鉴别。

（三）神经根或神经丛病变

糖尿病神经根神经病变，又称糖尿病性肌萎缩症或糖尿病性多神经根神经病变，通常累及腰骶神经丛，主要发生在T2DM患者中。患者通常表现为大腿单侧剧烈疼痛和体重减轻，然后是运动无力、肌萎缩，该疾病通常是自限性的。

糖尿病神经病变筛查与诊断

筛查与诊断主要针对弥漫性糖尿病神经病变的DSPN及自主神经病变进行，由于单神经病变及神经根或神经丛病变少见，不作常规筛查。

一、DSPN

DSPN的筛查评估包括详细的病史采集及5项筛查。T2DM患者在确诊时、T1DM患者在确诊后5年均应接受关于DSPN的筛查，此后至少每年接受一次筛查。除此之外，还应将有DSPN症状的糖尿病前期患者纳入筛查范围内。

（一）DSPN的5项筛查

在临床工作中联合应用踝反射、振动觉、压力觉、温度觉及针刺痛觉5项检查来筛查DSPN，两种或以上检查相结合，可提高检测DSPN的敏感性和特异性。

图：DSPN5项筛查内容、方法及判断标准

压力觉评估“高危足”的方法：将10g尼龙单丝置于被检查位置（大拇趾足底面和第1、3、5跖骨头），加力使其弯曲，保持1~2s，若有任一位置压力感知不到，即为“高危足”，如下图：

图：采用压力觉评估“高危足”的检查方法示意

A：压力觉检查“高危足”的方法；B：压力觉检查“高危足”的部位

（二）DSPN的电生理检查

通常情况下，DSPN的诊断主要是依据病史、临床症状和体征；只有在临床表现不典型、诊断不明或疑有其他病因时，建议患者于神经内科专科就诊，或进行神经电生理检查评估。

非典型临床表现包括：①症状或体征不对称；②最初表现为肌无力，而不是感觉缺失；③近端的症状和体征比远端更明显；④疾病进展迅速。

典型的DSPN神经电生理主要为神经传导的异常，表现为感觉神经动作电位波幅降低、感觉神经传导速度可减慢；可有复合肌肉动作电位波幅降低及运动神经传导速度减慢。

（三）DPNP的筛查

一般用糖尿病神经痛4（DN4）问卷和视觉模拟评分（VAS）法进行筛查。DN4问卷包括7个自评症状，3个检查项目，每项阳性记1分，评分≥4分，认为存在DPNP。VAS从无痛到极痛为0~10分，根据疼痛评分可评