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授权书：医疗保健
本授权书由授权人（以下简称“甲方”）和被授权人（以下简称
“乙方”）共同签署，双方本着平等、自愿的原则，就甲方授权乙方
代理其进行医疗保健相关事宜达成如下协议：
一、授权范围
1.1甲方在此授权乙方向医疗机构咨询、了解甲方的病情、治疗方
案、用药情况等相关事宜。
1.2甲方授权乙方在必要时代表甲方与医疗机构进行沟通，获取甲
方所需的医疗服务。
1.3甲方授权乙方查阅、复印甲方的病历资料，包括但不限于门诊
病历、住院病历、检验报告、影像资料等。
1.4甲方授权乙方代表甲方签署医疗知情同意书、手术同意书等相
关文件。
二、授权期限
2.1本授权书的有效期限为自签署之日起至____年__月__日止。
2.2如甲方需要延长授权期限，应在本授权书到期前书面通知乙
方，并经双方协商一致后签订补充协议。
1
三、甲方的权利与义务
3.1甲方有权了解乙方代理其进行医疗保健相关事宜的进展情况，
并要求乙方提供相关资料。
3.2甲方有权随时终止本授权书，但应提前书面通知乙方，并办理
相关手续。
3.3甲方应如实向乙方提供其健康状况、病史等相关信息，以便乙
方更好地履行代理职责。
3.4甲方应承担乙方代理其进行医疗保健相关事宜所产生的费用。
四、乙方的权利与义务
4.1乙方有权根据甲方的授权，代理甲方进行医疗保健相关事宜。
4.2乙方应严格遵守医疗机构的规章制度，保守甲方的隐私，不得
泄露甲方的个人信息。
4.3乙方应如实向甲方报告代理事宜的进展情况，并及时向甲方提
供相关资料。
4.4乙方应在授权范围内履行代理职责，不得超越授权范围行事。
五、违约责
5.1双方应严格遵守本授权书的约定，如一方违约，应承担相应的
法律责任。
2
5.2如乙方违反本授权书的规定，泄露甲方个人信息，甲方有权要
求乙方承担相应的赔偿责任。
六、争议解决
6.1双方在履行本授权书过程中如发生争议，应首先通过友好协商
解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他约定
7.1本授权书一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效
力。
7.2本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（授权人）：________________
乙方（被授权人）：________________
签署日期：________________
（注：以上合同文档范例仅供参考，具体内容请根据实际情况调
整。）
2024带目录带附件详细版-授权书：医疗保健
目录
一、授权范围
二、授权期限
3
三、甲方的权利与义务
四、乙方的权利与义务
五、违约责任
六、争议解决
七、其他约定
附件1：甲方个人信息
附件2：乙方代理职责
正文
授权书：医疗保健
本授权书由授权人（以下简称“甲方”）和被授权人（以下简称
“乙方”）共同签署，双方本着平等、自愿的原则，就甲方授权乙方
代理其进行医疗保健相关事宜达成如下协议：
一、授权范
1.1甲方在此授权乙方向医疗机构咨询、了解甲方的病情、治疗方
案、用药情况等相关事宜。
1.2甲方授权乙方在必要时代表甲方与医疗机构进行沟通，获取甲
方所需的医疗服务。
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1.3甲方授权乙方查阅、复印甲方的病历资料，包括但不限于门诊
病历、住院病历、检验报告、影像资料等。
1.4甲方授权乙方代表甲方签署医疗知情同意书、手术同意书等相
关文件。
二、授权期限
2.1本授权书的有效期
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