门式起重机监督检验自检报告.pdfVIP

起重机械安装改造重大修理

监督检验自检报告

（适用：大型门式起重机）

施工类别：_________________________________

施工单位名称：_____________________________

使用单位名称：_____________________________

设备类别：门式起重机

设备品种：_________________________________

设备型号：_________________________________

设备代码:__________________________________

检验日期：_________________________________

（施工单位名称）

注意事项

1.本报告是依据《起重机械安装改造重大修理监督检验规则》(TSGQ7016—2016),

对起重机进行安装改造重大修理监督检验的自检报告。

2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无

效。

3.本报告无检验、审核、批准人员的签字和自检机构的检验专用章或者公章无

效。

4.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。

起重机械安装改造重大修理监督检验自检报告

与设备基本情况

施工单位名称

安装改造修理许可证（受施工单位负责

理决定书）编号

人

使用单位名称

使用单位地址

使用单位安全管理人员

使用单位联系人

制造单位名称

制造许可证编号（型式试

设备类别门式起重机

验备案号）

设备品种型号规格

产品编号设备代码

注册代码单位内编号

制造口期额定起重量t

跨度m起升高度m

起升速度m/min工作级别A

设计使用年限口不详生产率口不详

大车运行速度m/min小车运行速度m/min

施工类别口新装口移装口改造口重大维修

检验依据

《起重机械安装改造重大修理监督检验规则》（TSGQ7016-2016）

检验结论

自检人员：日期：

施工单位（签章）

审核：口期：批准：

口期：