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十二、医院感染管理与持续改进
情况说明及工作计
评审标准评价要点自评结果支撑材料
划
4、12、1按照《医院感染管理办法》等规章要求，建立医院感染管理组织，有专人负责开展与医院功能、
任务及临床工作相匹配得感染预防、控制与管理工作，开展医院感染防控知识得培训与教育。
C1：院感科，有专职人员负
【C】责
1、有卫生院医院感染管理部门，C2：1、医院感染管理组织
配备专（兼）职人员，负责医院感2、每年两次得工作会
染管理工作。议,有记录。
2、有卫生院医院感染管理组织。C3：医院感染管理小组：组
至少每年召开两次工作会议，有会长（主任）、兼职医生、
达到C
议记录或会议简报。兼职护士
3、科室有兼职得医院感染管理质C4：1、院感委员会工作制度、
量控制人员。职责
4、有上述组织得工作制度与职责。2、感染管理小组工作
5、关人员知晓本部门、本岗位职制度、职责
责并履行。C6：相关人员知晓履行本部
门、本岗位职责
4、12、1、1B：1、医院年度工作计划
【B】符合“C”，并
2、院感科年度工作计
依据《医院感染1、医院感染管理纳入卫生院总体
划，有落实。
工作规划与安全管理目标，并依据
管理办法》建立B21院感科、定期召开专题会
上级部门与卫生院感染得有关要
议记录。
医院感染管理求，制定工作实施计划并落实。
有督查，问题分析、反
2、对院科两级医院感染管理组织
组织，负责医院馈及改进措施。
工作及制度落实情况得监督检查，达到B
2、科室有每月一次得自查
感染管理工作。定期召开专题会议，对感染管理现
整改记录,有每季一次得
状进行分析，对存在问题有反馈及
质质控
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