免疫吸附成功治疗类风湿性关节炎合并间质性肺炎一例.pdf

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免疫吸附治疗类风湿性关节炎合并间质性肺炎一例

1.病例特点

患者王某,54岁,女性,琴行工作者,因“反复咳嗽、发热、活动后气促1

年,加重1天”于2016年9月28日收入我科。该患者确诊“类风湿性关节炎”、

“干燥综合征”3年,长期中药控制病情。

本次入院后,患者在卧床翻身时即感呼吸困难,心慌不适,心率平均在

110-120次/分,呼吸频率28-34次/分,指末氧饱和度在88-90%,动脉氧分压

59-63mmHg,查体:神志清楚,全身无淤血、点淤斑,无黄染,浅表淋巴结无肿

大,呼吸急促,口唇紫绀,两肺呼吸音粗,两肺散在干湿罗音,两下肺闻及明显

的velco音,心率116次/分,各瓣膜区听诊杂音不明显,颜面、四肢浮肿。血液

检查:白细胞(WBC)8.96*10^9,血红蛋白(Hb)119g/L,血小板(PLT)256*10^9,

乳酸脱氢酶(LDH)428U/L,血清白蛋白(Ab)25g/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)

15.86ng/ml,肌红蛋白(Myo)219.41ng/ml;血沉(ESR)41mms/hr。抗体检查:

类风湿因子(RF)192IU/m,抗核抗体(ANA):核颗粒型、核均质型1:1000,

抗SS-A抗体(++),抗组蛋白抗体(+)。胸部CT平扫示两肺间质性病变,两

侧散在毛玻璃影及斑片模糊影。

既往史:患者在2015年12月30日因咳嗽、活动后气促1月,伴有发热,

体温最高39摄氏度,收入上海市肺科医院,胸部CT提示双肺间质性肺炎,双侧

胸腔积液,诊断为“间质性肺炎”,予强的松35mg口服治疗,强的松减量至

2016年3月底停用。2016年6月底,再次出现发热,体温38摄氏度左右,前往

肺科医院就诊,予口服15mg强的松,至7月底停用;2016年9月底,患者发热、

活动后气促症状逐渐加重,复查胸部CT示:两下肺渗出灶较2016年2月份增多。

该患者平时在家日常的家务活动即可出现心慌、气促、胸闷不适。

2.治疗经过

基础治疗:入我科后,予大剂量的盐酸氨溴索抗气道氧化,高流量加温湿化

吸氧改善肺泡通气,美卓乐16mg/天控制病情,人血白蛋白、速尿减轻肺泡渗出,

并予脏器功能保护等治疗。入院当天予免疫吸附治疗1次,采用珠海健帆生物科

技股份有限公司DNA230免疫吸附柱,并于10月1日,10月12日,10月18日

分别进行免疫吸附治疗。10月12日美卓乐剂量减至12mg/天,10月18日以后

仍每三天进行一次免疫吸附治疗,至11月中旬出院。

治疗效果:患者红细胞沉降率(ESR)于第一次免疫吸附后下降至正常水平并

维持在正常水平(见图1)。同时患者心慌、胸闷、气促等症状明显改善,低氧

血症纠正,氧分压稳步上升(见图2)。入院后第18天,1个月及出院时复查胸

部CT见两下肺弥漫性渗出明显吸收(见图3)。第四次免疫治疗后,10月18

日查患者抗核抗体(ANA)为阴性。美卓乐用量自第三次免疫吸附后调整至12mg/

天,出院时调整至8mg/天维持。

选择免疫吸附治疗的思路:第一点,痰细菌、真菌、结核菌等检查均为阴性,

血常规正常,C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)正常的情况下,初步判定患

者急性肺部感染的可能性小;第二点,分析该患者病情反复发作,无法短期停用

激素的情况下,考虑到患者有类风湿性关节炎,干燥综合征,且抗核抗体为阳性,

入院后我们为患者选择了免疫吸附疗法,第二次免疫吸附结束后,患者的呼吸困

难、心慌不适逐渐改善,动脉血氧分压上升至78mmHg。入院后第12天,激素

减量至美卓乐12mg口服,患者已无明显胸闷气促,每日的下床活动量为3-4小

时,体温正常,无咳嗽咳痰。在2016年10月18日复查了胸部CT提示两下肺渗

出较前明显吸收(见图3)。患者当日查抗核抗体(ANA)为阴性,但考虑患者

肺部病变未完全恢复,虽然血液中抗核抗体(ANA)为阴性,但组织液中的抗核

抗体(ANA)会逐渐转移至血液,故继续采用免疫吸附治疗疗法至患者出院。

图1红细胞沉降率变化曲线图

图2氧分压变化曲线图

3.病例分析

间质性肺病(Interstit

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