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外科病历怎么写

外科病历是对患者外科疾病的诊断和治疗过程进行记录的文件，对于医务人员来

说具有非常重要的作用。下面我将向您详细介绍一下如何编写外科病历。

一、病历格式

一份完整的外科病历通常包括以下几个部分：

1.门诊/住院病历首页：包括患者基本信息、主诉和现病史、既往病史、个人史、

家族史等。

2.病程记录：对患者的体格检查、辅助检查、诊断和治疗过程进行详细记录。

3.手术记录：如果患者接受外科手术治疗，需要详细记录手术名称、手术日期、

手术者和麻醉者、手术部位、手术方式、手术过程及术中所见等。

4.术后随访记录：手术后的患者需要进行术后随访，随访记录可以包括术后感

觉、疼痛、伤口愈合情况以及患者生活自理能力等。

二、病历示例

下面是一份外科病历的示例：

病历首页：

姓名：张三性别：男年龄：50岁就诊日期：2019年1月1日

主诉：右腹痛2周

现病史：患者于2周前起因不明原因出现右下腹疼痛，随着时间的推移疼痛逐渐

加重，伴有恶心、呕吐、食欲不振等症状。

既往史：高血压病史10年，未手术治疗。无其他重要既往病史。

个人史：不抽烟，不饮酒，饮食规律。

家族史：无重要家族病史。

病程记录：

体格检查：患者神志清楚，面色稍苍白，右下腹压痛明显，腹部无包块，肝脾未

触及，腹肌紧张。

辅助检查：血常规、电解质、肝功能、肾功能、血糖、血脂、肿瘤标志物检查等

未见明显异常。腹部CT显示右下腹盆腔内可见一混合性肿块。

诊断：右侧盆腔卵巢囊肿伴扭转。

治疗：择期右侧盆腔手术治疗。

手术记录：

手术名称：右侧盆腔内镜手术手术日期：2019年1月15日

手术者：王医生麻醉者：李医生

手术过程：患者以腹腔镜方式入腹，行右侧附件切除术。手术顺利，术中未见明

显异常，手术时间约60分钟。

术后随访记录：

患者术后恢复良好，术后第2天伤口处出现轻度渗液，无明显红肿、发热等炎症

征象。术后第7天拔除引流管，伤口愈合良好，患者自理能力恢复。

以上是一份外科病历的基本格式和内容，具体的编写可以根据患者的具体情况进

行调整和补充。编写外科病历时应准确、完整地记录患者的诊断和治疗过程，便

于医生之间进行交流和患者的妥善管理。