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手术分级管理制度

一、制度目的

为加强手术管理，提高手术质量，保障患者安全，依据我国相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本手术分级管理制度。

二、适用范围

本制度适用于我院开展的所有手术项目。

三、手术分级

根据手术风险程度、技术难度、所需时间等因素，将手术分为以下四级：

1.一级手术：风险较低，技术难度较小，手术时间较短的手术。

2.二级手术：风险中等，技术难度适中，手术时间较长的手术。

3.三级手术：风险较高，技术难度较大，手术时间较长，需由具有较高专业技术水平的医师担任主刀。

4.四级手术：风险极高，技术难度极大，手术时间较长，需由具有丰富临床经验的高级专业技术职称的医师担任主刀。

四、手术权限管理

1.一级手术：具有执业医师资格的医师可开展。

2.二级手术：具有主治医师及以上专业技术职称的医师可开展。

3.三级手术：具有副主任医师及以上专业技术职称的医师可开展。

4.四级手术：具有主任医师及以上专业技术职称的医师可开展。

五、手术准入与退出

1.医师申请开展某一级别手术，需提交相关材料，经科室审核、医疗质量安全管理办公室审批后，方可开展。

2.医师如需退出已开展的手术项目，应提前向科室报告，经科室同意后，报医疗质量安全管理办公室备案。

六、手术质量控制

1.各级手术应严格按照操作规范进行，确保手术安全、有效。

2.医疗质量安全管理办公室应加强对各级手术质量的监督、检查，定期组织专家对手术质量进行评估。

3.对存在严重质量问题的手术，应立即停止开展，并追究相关责任人。

七、培训与考核

1.医院应定期组织手术相关培训，提高医师手术技能。

2.医师晋升专业技术职称前，需参加相应级别的手术操作考核，合格后方可晋升。

八、责任追究

1.医师违反本制度规定，擅自开展或退出手术项目的，视情节轻重，给予相应处理。

2.因违反手术操作规范导致患者损害的，依法承担相应责任。

九、附则

1.本制度自发布之日起实施。

2.本制度解释权归医院医疗质量安全管理办公室。

十、手术安排与协调

1.手术室管理部门应依据手术级别、患者病情、医师安排等因素，合理预约和调度手术时间。

2.各科室应提前向手术室管理部门提交手术申请，内容包括手术名称、手术级别、患者基本信息、拟实施手术的医师等。

3.手术室管理部门在安排手术时，应确保手术间、设备、器械等资源充足，以满足手术需求。

十一、紧急手术管理

1.对于病情紧急、需立即实施手术的患者，接诊医师应立即评估病情，决定手术级别，并迅速向手术室管理部门报告。

2.手术室管理部门接收到紧急手术报告后，应立即启动紧急手术预案，优先安排手术间和手术团队。

3.紧急手术的医师资质应符合本制度规定，如遇特殊情况，可由高年资医师在确保患者安全的前提下，临时担任相应级别的手术。

十二、手术风险评估与预案

1.各科室应对开展的所有手术进行风险评估，制定相应的预防和处理预案。

2.对于风险评估为高风险的手术，应在术前组织多学科会诊，充分讨论手术方案和预案。

3.术中如发生意外情况，手术团队应立即启动预案，并按照预案流程进行处理。

十三、手术记录与资料管理

1.医师应详细记录手术过程，包括术前准备、术中操作、术后处理等，确保记录真实、完整。

2.手术相关资料应按照医院规定进行归档，包括手术申请、手术同意书、手术记录、术后随访等。

3.医疗质量安全管理办公室定期对手术记录和资料进行抽查，对不符合规定的行为予以纠正。

十四、患者知情同意

1.医师在术前应向患者或其家属充分说明手术风险、手术方案、可能发生的并发症等，确保患者或其家属签署知情同意书。

2.对于特殊情况下无法取得患者或其家属同意的，应按照医院相关规定和法律法规处理。

十五、持续改进与反馈

1.医院应建立手术质量持续改进机制，定期收集手术相关反馈信息，分析问题原因，制定改进措施。

2.鼓励医务人员积极参与手术质量改进活动，对提出有效改进建议的个人或团队给予表彰和奖励。

十六、手术安全核查

1.术前应由手术医师、麻醉医师、手术室护士等组成的安全核查小组，对患者的身份、手术部位、手术方式等进行核查，确保无误后方可进行手术。

2.术中应定期进行安全核查，包括患者生命体征、手术器械清点等，确保手术安全。

3.术后应再次进行安全核查，确认患者状态、器械敷料无误，方可将患者转至恢复室或病房。

十七、手术团队协作

1.手术团队应由手术主刀、助手、麻醉医师、手术室护士等组成，团队成员间应保持良好的沟通与协作。

2.各成员应明确自身职责，严格遵守手术操作规程，确保手术顺利进行。

3.对于复杂、高风险手术，应邀请相关科室参与会诊，共同制定手术方案。

十八、手术设备与器械管理

1.医院应配备充足的手术设备与器械