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开放性骨折

【概述】

开放性骨折是指骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界互通。开放性

骨折占各种类型骨折1/3~1/2左右。在四肢开放中腕手部为最多。

【诊断标准】

1.诊断标准

（1）疼痛：伤后在骨折处常有疼痛。

（2）畸形：外伤后肢体有明显畸形，同时有开放性伤口。

（3）骨擦感，骨擦音：骨折端相互摩擦时，可听到骨擦音或感到骨

擦感。但此项体征检查要慎重，以免加重病人骨折处神经和血管的损

伤。

（4）X线摄片：拍摄患肢的正侧位X线片，可了解骨折的类型和移

位情况。

符合上述第（2）~（4）项任1项可确诊，或者检查伤口发现有骨刺

即可确诊。必要时可行CT和MRI检查，以指导手术。

2.分类诊断

根据损伤性质和皮肤损伤等特点分为两大类。

（1）A类：自内向外的开放性骨折：皮肤损伤是骨折刺破皮肤所致。

可分为3个小类

1）尖端哆出（A1）：骨折端由内向外穿破皮肤，伤口一般不超过2cm，

其软组织损伤轻，骨折端少量外露。

2）顿端哆出（A2）：宽顿的骨折端由内向外穿破皮肤，伤口多呈横向，

大小与骨端直径相当，外露骨端不容易还纳，伤口边缘皮肤多有挫压

伤。

3）哆出挫裂（A3）：强大暴力使骨端哆出，皮肤沿骨折段纵行撕裂，

长度可达20cm以上，伤口边缘挫伤严重，肌肉可有严重的损伤，骨

折段外露很长，皮瓣容易坏死。

（2）B类：以外向内的开放性骨折，分4个小类

1）高速贯穿伤（B1）：子弹、弹片等高速投射物穿破皮肤、软组织或

击断骨折。伤口大小取决于投射物。软组织的损伤程度因投射物的性

质不同而异。骨折多为粉碎性。

2）锐器伤（B2）：锐器使皮肤裂开或骨折，如刀斧伤等，创缘较整齐，

挫伤不严重，骨折移位不明显，伤口虽长，但皮肤挫伤面积不大。

3）打击压扎伤（B3）：重物直接打击局部造成。皮肤损伤往往极不规

则，因致伤不同而各异。均有一定范围的挫伤，骨折多呈粉碎型，不

易正确判断范围。

4）碾压撕脱伤（B4）：多为重物挤压或机器狡轧伤所致。皮肤广泛撕

脱伤，可合并深部组织如肌肉、神经、血管等损伤。骨折常为多发或

多段伤。

【治疗方案】

及时正确处理伤口，防止伤口感染，将开放性骨折变为闭合性骨折。

1.现场急救

凡疑为骨折的病人均按骨折处理，维持生命征的平稳。简单止血，包

扎伤口，骨折端已戳出伤口，未压迫血管神经时，不应复位。骨折肢

体有效固定，迅速运往医院。

（1）在6~8小时以内的新鲜伤口，彻底清创，24小时以上的不予清

创。

（2）术前准备，摄X片、血常规出凝血时间及时备血。

（3）术前30分钟给足量抗生素。

（4）麻醉

2.清创处理

无菌敷料覆盖伤口，肥皂液刷洗患肢2~3次，无菌生理盐水冲洗。若

伤口污染严重，生理盐水冲洗后，用0.1%的碘伏浸泡5~10分钟。常

规消毒铺巾，修剪创缘，切除挫伤组织及伤口内可见异物，再次冲洗

伤口。

（1）骨折固定：伤后时间短且伤口清洁可采用内固定，感染机会较

多的小腿和大腿开放性骨折可考虑外固定支架，或采用骨牵引。

（2）血管、神经损伤的处理：神经断裂者须争取对端缝接。有缺损

者应用黑丝线或金属线将两端固定在邻近软组织上。主要血管断裂者

迅速吻合。动脉缺损可采用自体静脉倒置移植，血运建立后应第二次

清创。动脉缺损又有皮肤缺损者可考虑运用显微外科技术设计一期组

织移植，同时解决皮肤和血管的缺损。

（3）关闭伤口：伤口张力过大可做减张切口，或做植皮。受伤8小

时以后的创口，经清创后留缝合线，但不打结，观察3~5天，如无异

常即可将缝线打结，关闭伤口。皮肤有缺损时首先考虑用中厚层皮肤

移植。骨骼、神经、血管和赤裸肌腱表面根据具体情况和条件采用转

移皮瓣、带蒂皮瓣和吻合血管的皮瓣移植来覆盖创面。

（4）术后观察：术后严密观察伤肢的血循环和有无感染发生。如有

感染须及早引流。

（5）二期处理：如骨折复位不佳，需待伤口完全愈合后再行处理。

已做骨牵引者，可调整骨牵引以矫正畸形。

3.预防破伤风

使用破伤风抗毒素1500U，给药前须做皮肤过敏试验，阳性者须用脱

敏注射。污染严重者应给4500U，或伤后每周1次，共给3次量。对

粪便、污染等重度污染的伤口，伤后应注射多价气性坏疽抗毒素1万

单位。如疑有气性坏疽，应立即一次性注射抗毒素3万~5万U。

4.预防感染

抗生素应用3~6天。

【疗效评估】

治愈标准为：伤口闭合、骨折愈合、功能基本恢复。

【预后评估】

严重的