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蛛网膜下腔出血的护理评估

一、疾病概述

（一）概念和特点

蛛网膜下腔出血指各种原因致脑底部或脑表面的血管破裂，血液

直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下

腔出血。还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，

血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。约占

急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。世界卫生组织调查

显示中国发病率约为2.0/10万人年，亦有报道为每年6～20/10万人。

（二）相关病理生理

血液进入蛛网膜下腔后、血性脑脊液刺激血管、脑膜和神经根等

脑组织，引起无菌性脑膜炎反应。脑表面常有薄层凝块掩盖，其中有

时可找到破裂的动脉瘤或血管。随时间推移，大量红细胞开始溶解，

释放出含铁血黄素，使软脑膜呈现锈色关有不同程度的粘连。如脑沟

中的红细胞溶解，蛛网膜绒毛细胞间小沟再开道，则脑脊液的回吸收

可以恢复。

（三）病因与诱因

凡能引起脑出血的病因都能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉

畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网和血液病等为最常见。本

病多在情绪激动或过度用力时发病（如排便）。

（四）临床表现

1.突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征，以颈项强

直最为典型，伴或不伴局灶体征。

2.部分病人，尤其是老年病人头痛、脑膜刺激征等临床表现常

不典型，而精神症状较明显。

3.原发性中脑出血的病人症状较轻，CT表现为中脑或脑桥周围

脑池积血，血管造影未发现动脉瘤或其他异常，一般不发生再出血或

迟发型血管痉挛等情况，临床预后良好。

（五）辅助检查

1.头颅影像学检查

（1）CT：

是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确

诊SAH。

（2）MRI：

当病后数天CT的敏感性降低时，MRI可发挥较大作用。4天后

T1像能清楚地显示外渗的血液，血液高信号可持续至少2周，在FLAIR

像则持续更长时间。因此，当病后1～2周，CT不能提供蛛网膜下腔

出血的证据时，MRI可作为诊断蛛网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部

位的一种重要方法。

2.脑脊液（CSF）检查

3.脑血管影像学检查

（1）脑血管数字减影（DSA）：

是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显

示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等，血管

畸形和烟雾病也能清楚显示。但以出血3天内或3～4周后进行为宜。

（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：

CTA和MRA是无创性的脑血管显影方法，但敏感性、准确性不如

DSA。主要用于动脉瘤病人的随访以及急性期不能耐受DSA检查的病

人。

（3）其他：

经颅超声多普勒（TCD）。

4.实验室检查

血常规、凝血功能、肝功能及免疫学检查有助于寻找出血的其他

原因。

（六）治疗原则

制止继续出血，防止血管痉挛及复发，以降低病死率。

二、护理评估

（一）一般评估

1.生命体征

病人的血压、脉搏、呼吸、体温有无异常。

2.病人主诉

病人发病时间、方式，有无明显诱因，有无头晕、剧烈头痛、恶

心、呕吐等症状出现。病人既往有无高血压，动脉粥样硬化，血液病

和家族脑卒中病史。病人的平时生活方式和饮食情况，病人的性格特

点。

3.相关记录

体重、身高、上臂围、皮肤、饮食、NIHSS评分、GCS评分、Norton

评分等记录结果。

（二）身体评估

1.头颈部

病人意识是否清楚，睁眼运动是否正常。两侧瞳孔是否等大等圆、

瞳孔对光反射是否灵敏，角膜反射是否正常。有无面色苍白、口唇发

绀、皮肤湿冷、烦躁不安，是否存在吞咽困难和饮水呛咳，咽反射是

否存在或消失，有无声音嘶哑或其他语言障碍。注意头颅有无局部肿

块或压痛，头痛是否为爆炸样。有无头部活动受限、不自主活动及抬

头无力。脑膜刺激征是否阳性，颈椎、脊柱、肌肉有无压痛。颈动脉

听诊是否闻及血管杂音。

2.胸部

脊柱有无畸形，心脏及肺部听诊是否异常。

3.腹部

上