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急性腰扭伤门诊病例

患者信息：

姓名：李女士

年龄：42岁

性别：女

职业：会计师

就诊日期：2024年7月15日

主诉：

患者因在家里清洁时突然腰部用力扭伤，导致腰部剧烈疼痛，难以行走和弯腰。

现病史：

患者自述平时身体健康，没有慢性腰背部疾病史。此次受伤后，腰部剧痛明显，伴随局部肿胀和活动受限。未出现腰部放射痛、下肢麻木或排尿、排便异常等症状。

既往史：

患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，手术史、过敏史均无。

个人史：

患者生活规律，饮食均衡，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史：

无遗传性疾病史。

体格检查：

一般情况良好，神志清楚，表情疼痛。查体发现：

腰部：局部明显触痛，受伤侧腰肌紧张，无皮肤异常发现。

神经系统：腰椎间盘压痛试验（Kemp试验）阳性，提示腰椎间盘可能受损。

下肢神经功能检查：双下肢肌力、感觉正常，无腰段神经根受累征象。

初步诊断：

急性腰扭伤，可能伴有腰椎间盘损伤。

辅助检查：

X线片：未见明显骨折或畸形。

MRI检查：待进一步安排，以排除椎间盘突出等结构性损伤。

诊断依据：

根据患者的主诉、病史及体格检查，初步诊断为急性腰扭伤，需排除腰椎间盘损伤。

治疗方案：

休息：建议患者卧床休息，避免腰部活动，以减轻疼痛。

冷热敷：建议在休息的使用冷敷或热敷，以缓解局部疼痛和肌肉紧张。

药物治疗：口服非甾体抗炎药（如布洛芬）控制疼痛和炎症反应。

康复训练：待症状缓解后，逐步进行腰部活动康复训练，包括伸展、放松和加强腰部肌肉。

定期复查：安排患者定期复诊，观察病情变化，必要时进一步评估并调整治疗方案。

预后：

大多数急性腰扭伤患者经过适当的休息和治疗，症状可显著缓解，功能逐渐恢复。个别患者如有复杂的腰椎间盘损伤，预后可能需要更长时间的康复治疗。

出院医嘱：

患者遵医嘱休息，避免剧烈活动和提重物。

定期按时服药，如有不良反应应及时就医。

注意保持腰部温暖，避免受凉或过度疲劳。

如有症状加重或新出现症状（如下肢麻木、排尿异常等），应及时复诊或就医。

随访计划：

患者预约复诊时间，并告知复查时需携带检查结果及病历资料。

急性腰扭伤是常见的腰部急性损伤，大多数患者预后良好。通过详细的病史采集、体格检查和必要的辅助检查，能够帮助医生明确诊断，并制定有效的治疗方案，以促进患者早日康复。对于急性腰扭伤患者的治疗，需综合考虑病情严重程度和个体差异，确保治疗效果最大化，提升患者的生活质量和健康水平。

治疗过程与康复建议

休息与活动限制

医生建议李女士在家休息，避免进行任何对腰部造成压力和扭曲的活动，以免加重症状。

限制弯腰、提重物等活动，保持腰部的稳定和休息是治疗的首要步骤。

冷热敷治疗

医生建议李女士在休息期间使用冷敷或热敷来缓解腰部的疼痛和肌肉紧张。

冷敷可帮助减轻疼痛和肿胀，热敷则有助于放松紧张的肌肉，可以根据个人感受交替使用。

药物治疗

医生开具了布洛芬等非甾体抗炎药（NSDs），用于控制炎症和疼痛。李女士需要按时按量服用，避免超量使用或长期连续使用，以免引起胃肠道不良反应。

康复训练

一旦疼痛开始缓解，医生会建议李女士进行腰部康复训练。这些训练包括逐步进行轻度的腰部伸展、强化和放松练习，以增强腰部肌肉的力量和稳定性。

康复训练有助于恢复腰部的正常功能，减少再次受伤的风险。医生可能会推荐物理治疗师或康复治疗师进行指导和监督。

定期复查与随访

李女士需要定期复诊，以便医生评估治疗效果并调整治疗计划。复查时，医生可能会进一步检查腰部的病情发展，如有必要，可能会安排MRI等影像学检查以评估腰椎间盘及其他结构是否受损。

医生会根据复查结果和患者的反馈调整治疗方案，确保治疗效果最大化。

生活方式和预防措施

医生会建议李女士调整生活方式，避免长时间保持一个姿势或过度使用腰部，如长时间站立或坐着。

正确的姿势和体位在日常生活中的重要性会被强调，以减少腰部受力和扭伤的风险。

心理支持和情绪调适

李女士在康复期间可能会面对疼痛和活动受限等问题，医生会提供心理支持，帮助她调节情绪和应对治疗过程中的各种挑战。

随访与康复效果评估

随着治疗的进行，李女士的症状逐渐得到了缓解和改善。她在治疗过程中的随访和康复效果评估如下：

随访情况

首次复诊（1周后）：李女士报告腰部疼痛明显减轻，活动稍有改善。体格检查显示局部触痛减轻，肌肉紧张程度有所降低。医生确认症状改善符合预期，继续建议避免剧烈活动，继续药物治疗和冷热敷。

第二次复诊（2周后）：李女士报告腰部疼痛几乎消失，能够进行日常生活中轻度的活动，如站立和步行。体格检查显示腰部触痛基本消失，腰肌松弛明显，肌力恢复正常。医生鼓励继续康复训练，逐渐增加活动强度。

康复效果评估

疼痛缓解情况：李女士的腰部疼痛在治疗过程中显著减轻，最终完全消失。药物治疗、冷热敷和康复训练的综合效果明显。

生活质量改善：