抗菌药物联合应用技巧课件.ppt

抗菌药物联合应用技巧山东省立医院呼吸内科主任姜淑娟教授

祝大家端午节快乐

基本概念抗感染药物(anti-infectiveagents)是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物。抗微生物药物(anti-microbialagents)含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物。

基本概念抗生素(antibiotics)：原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物次级代谢产物；后将化学方法合成的仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物，以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素。

基本概念

抗生素分类

国内临床各类抗菌药物应用比例

抗生素作用机理抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制DNA）作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成氨基糖苷类四环素类作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类氯霉素类林可霉素类

青霉素类头孢菌素类天然青霉素类(如青霉素G)耐酶青霉素(如苯唑青霉素)广谱青霉素(如氨苄青霉素)第一代(如头孢唑林)第二代(如头孢呋新)第三代(如头孢他定)第四代(如头孢匹罗)

治疗产ESBLs细菌感染的抗生素选择

产AmpC酶细菌感染的抗生素选择

应用喹诺酮药物应注意的问题（1）神经系统不良反应如头痛、头晕、睡眠障碍、情绪变化等发生率较高，严惩时可出现癫痫样发作。（2）因有潜在催畸作用及影响幼年动物的骨关节发育，孕妇及儿童不宜应用。（3）药物的相互作用：影响茶碱类药物。

应用氨基糖甙类应注意的问题

新的大环内酯类药物的特点:

大环内酯的新用途1治疗弥漫性泛细支气管炎（DPB）：大环内酯类具有免疫调节作用此类药物对DPB的特殊疗效，被认为是缘于其免疫调节作用。2破坏细菌生物被膜：对细菌生物膜（Biofilm)有抑制作用，可与其他抗生素合用治疗产生生物膜细菌所致的慢性感染。比如联合头孢类抗生素可用于治疗铜绿假单胞菌造成的“菌膜病”

大环内酯的新用途3Crohn’s病4肺纤维化（实验室）5支气管哮喘（实验室）6阻止癌的转移（实验室）7男性生育功能不全？

磷霉素类广谱，但作用弱，很少单独应用，与其他抗生素联合有协同作用，其中联合应用于铜绿假单胞菌，可使抗生素的抗菌活性显著增强（详见下表）；另外，国内研究报道显示：与万古霉素联用除可增加抗菌效果，还有利于延缓耐药现象与增加体内毒素清除；与甲硝唑联用，可增加抗厌氧菌的活性。体内分布广，部分通过血脑屏障；毒性小，安全性高，主要是胃肠反应。

抗菌药单用与联用磷霉素时对铜绿假单胞菌的抗菌活性MIC，μg/ml

抗菌药物投药间隔的新观点

基本概念“抗生素后效应”（PostAntibioticEffect,PAE）：是指①细菌与抗生素在短暂接触后，②当药物被清除以后，③细菌生长仍然受到一定时间抑制的现象它是评价新抗生素的重要参数和设计临床给药方案的参考依据

意义PAE的理论意义：确定抗生素的给药间隔时间应根椐药物的MIC值的时间＋PAE的持续时间＝延长的给药间隔时间。在不影响疗效的情况下，可以减少药物剂量和药物不良反应

时间依赖抗菌药物

浓度依赖的抗菌药物

时间与浓度依赖性抗菌药物的区分特点与分类代表药物投药方法时间依赖杀菌作用非浓度依赖无PAE青霉素类第一、二、三代头孢菌素，氨曲南，泰能缩短投药间隔，尽量延长药物浓度超过MIC时间浓度依赖杀菌作用浓度依赖有较好PAE氨基甙类喹诺酮类提高血药浓度，延长投药间隔时间，可每日应用一次（氨基甙类）介于二者之间杀菌作用非浓度依赖有一定PAE第四代头孢，大环内酯，林可霉素，万古霉素介于二者之间

抗生素的联合用药

抗生素的联合用药目的：抗菌药物联合用药在体外或动物实验中可获“无关”、“相加”、“协同”和“拮抗”四种结果。临床上联合用药的目的在于获得“协同”，至少获得“相加”，而避免出现“拮抗”。

抗生素的联合用药适应症（1）病原菌未明的严重感染。（2）单药难以控制的严重感染，如败血症、感染性心内膜炎。（3）单药的抗菌谱不能覆盖的多种致病菌所致的混合感染，如需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌等混合感染。

抗生素的联合用药适应症(4）需长期用药，但细菌易产生耐药性时，如结核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染等。（5）为减少药物的毒性反应，如两性霉素B联合氟胞嘧啶，可减少前者剂量，从而减轻其毒性反应。（6）为增加局部抗菌药的浓度，如脑膜炎、骨髓炎时联合易渗入脑脊液和骨组织的抗菌药。

常见的联合用药方案

常见的联合用药方案第一、二类联合常可获协同作用，原因为第