:安全评价机构备案登记表 - 陕西省安全生产监督管理局.docVIP

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安全评价机构备案

登记表

备案机构:(盖章)

陕西省安全生产监督管理局

填表日期:年月日

安全评价机构基本情况表

名称

注册地址

办公地址

手机法定代表人电话办公室

手机联系人电话办公室

传真邮政编码

工商营业执照法人执照(证书)号

甲级资质证书

技术人员注册资金安全评价

其他,万元,人员数量

一类:

准予业务范围

二类:

机构简况:

分支机构基本情况表

名称

分支机构工商注册部门证书号

办公地址

手机

分支机构负责人电话办公室

手机

分支机构联系人电话

办公室

传真邮政编码

姓名性别文化程度职称专业

分支机构

安全评价

人员情况

分支机构简况:

安全评价人员基本情况表

从事安全生产安全评价人员资姓名职务职称所学专业相关工作时间格证书编号

注:具有《安全评价人员资格证书》人员应全部填写,可另附页,

技术专家情况汇总表

从事专业姓名性别年龄职称所学专业从事专业时间

,可另附页,

现有工作设施、设备、仪器、仪表

序号名称型号数量状态用途备注

,可另附页,

省安全监管局初审意见:

年月日

省安全监管局审查决定意见:

年月日批准业务范围,代码,:

一类:

二类:

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