长期使用糖皮质激素病人的手术问题.docVIP

第一届中青年医师急危重症论坛论文汇编长期使用糖皮质激素病人的手术问题泗阳县人民医院，,,唐小字糖皮质激素应用于临床以来，对一些危重病人的抢救和一些疾病的治疗上，收到一定的效果。但是长时间的用药可以带来严重的甚至是致命的并发症。同时在皮质激素的治疗下的病人，可能遭受创伤或接受外科手术治疗，因而在处理上应加以注意。本文就其药理、生理及常见外科并发症方面加以探讨筒述如下。一，糖皮质激素的临床药理学厦生理学糖皮质激素的生理效应首先是调节碳水化合物的代谢，在其作用下增加糖异生、肝糖源的合成并升高血糖。此外尚有如下功能:,(蛋白质耗损:糖皮质激素使蛋白质分解加快，抑制肝外组织摄取氨基酸及合成蛋白质，抑制生长激素的分泌从而抑制蛋白质合成及机体生长。,(抑制,,,,的释放，外源性糖皮质激素可抑制脑垂体释放,,,,，长期应用可致肾上腺皮质功能减退或萎缩。,(抗炎症效应:糖皮质激素可抑制组织对创伤的炎症反应，抑制过敏反应并影响机体对细菌感染的反应，此等作用是通过稳定细胞内溶酶体膜和抑制白细胞向炎症病灶渗出所致。,(其它方面的作用:包括淋巴细胞溶解、减少抗体的产生、刺激造血功能、向心性脂肪聚集、肌肉萎缩肌力减退、尿酸及水排泄增加、食欲亢迸、保钾排钠引起水肿高血压。在应激状态下，血浆中皮质醇水平的升高是随着血浆中,,,的水平升高而出现。血浆中皮质醇的水平亦对下丘脑—脑垂体的分泌起负反馈的调节作用，即高皮质醇血症抑制,,,,的分泌。长时间外源性的皮质醇激素治疗可使下丘脑—垂体一肾上腺轴(?’,)失去对创伤的应激反应而造成成危象;同时长时间的使用可引起肾上腺皮质萎缩。其萎缩程度与用药剂量大小、时间长短成比例。,,,,,,等人发现:在停止使用外源性皮质激素后,—,个月时，血浆中及尿中,,,,;，,;,水平恢复正常，但需要较大剂量,,,,刺激才能引起肾上腺皮质反应正常;停药,个月后，才能使肾上腺皮质对,,,,刺激转为正常。此结果表明，停止外源性皮质激素,个月后，,,,轴反应才能恢复正常。因而值得临床重视。从安全角度出发(凡,个月内接受皮质激素至少连续,,以上治疗的手术前后均应预防性皮质激素治疗。一般根据类固醇激素对,,,轴的抑制分为短效、中效、长效三类，用于替代疗法时一般选用短效类药物如可的松、氢化可的松;用于维持或隔日疗法时一般选用中效类如强的松、强的松龙;对一般内外科病人需迅速获得疗效的可选用速效长效的地塞米松、倍他米松，但要注意对,,,抑制及副作用如溃疡病、糖尿、精神障碍等。二、肾上腺皮质功能与手术前后的处理曾接受外源性肾上腺皮质激素治疗的病人，可能有皮质的反应性降低，术后出现肾上腺皮质功能?,,，?第一届中青年医师急危重症论坛论文汇编综述不足，甚至发生低血压或危象，故术前应对肾上腺皮质功能进行检测。常用方法?测定,,小时尿中皮质激素代谢产物,,,,,;,排出量。男性为,(,—,,(,,,,,，女性为,(,,—,(,,,,,;?测定,,,尿中游离皮质醇排出量更能准确反映肾上腺皮质分泌状态，正常,,—,,,,,。皮质功能低下者,,,腭;?外源性,,,,试验反映肾上腺皮质反应力及贮备力。用,,,,,,,加入,,,,,,,,,中持续静滴,,，？,,,，测定滴注前中后各,,尿中,,一,,;,排出量。在曾长期使用外源性皮质激素者，滴注前,,反应可能低，经过,,的,,,,的刺激，肾上腺皮质的反应可能恢复，呈现延迟反应，亦有别于原发性肾上腺皮质机能不全。对曾使用肾上腺皮质激素治疗的病人，手术前后应增加激素的用量，以渡过创伤应激反应阶段。一般给

予氢化可的松手术前晚,,,,,，手术前,,,‰,静滴，手术中给予,,,,,,，手术后再给,,,,,，术后第一天给,,,,,一,,,,,，第二天用,,,,,一,,,,,，第三天用,,,,,一,,,,,,，随后可停药或用,,,,维持,(,,，或转到术前用的剂量。目前使用的氢化可的松是,,,的洒精溶液，使用时以,,,,,,,,加入,,,,,,为宜，过多易于结晶析出。氢化可的松琥珀酸盐溶解度大，可以作大剂量静滴。对于出现肾上腺皮质功能不全危象的病人(表现为高热、,,下降、重度胃肠道反应、精神障碍以至昏迷)，应紧急应用氢化可的松或琥珀氢考或甲强龙。三、长时闰使用糖皮质激素的外科并发症,(胃肠道:据报导在长时间应用糖皮质激素持续一月以上者，约有,,,一,,,发生消化性溃疡。动物实验显示肾上腺切除后可使胃酸分泌减少，而长时间给予糖皮质激素可使胃酸及胃蛋白酶分泌，亦能降低胃粘膜细胞更换的速率并减少胃粘液的分泌。类固醇激索性溃疡多发生于胃体部并沿胃小湾，溃疡周围炎症反应轻，有时首先表现为胃肠道大出血或溃疡穿孔。溃疡发生率于用药剂量有关，当可的松每天超过,,,,或强的松每天