新技术新项目准入（立项）申请表2024版.docx

新技术和新项目准入（立项）申请书

项目名称：

申报科室：

项目负责人：

联系电话：

填报时间：年月日

医务科编制

2024年6月

填写说明

1.凡申报三都县人民医院（医共体）总院新技术和新项目准入的技术项目须填写此申请书，准入项目在医院医学伦理委员会及医疗技术临床应用管理委员会批准后方可开展。

2.项目准入程序和管理制度见“三都县人民医院（医共体）总院新技术和新项目准入管理制度”。

3.准入申请书由项目主持人填写，由所在科室主任签署意见后。

4.此表可以随时提交上报医务科。

5.申请书所列内容都要据实填写，表达应明确、完整、严谨、扼要（外文名词及英文缩写要同时用中文表达）。

6.申报项目获批准开展后，项目实施过程由医务科和所在科室进行监管。

7.针对医疗技术类新技术，需要同时上传《医疗技术流程应用准入申请审批表》。

新技术项目负责人信息表

姓名

性别

出生日期

学历、学位

毕业时间

职称、职务

所在科室

联系电话/E-mail:

参加该项目的主要成员

姓名

科室

专业技术职称

承担的主要任务

项目负责人培训经历（该医疗技术项目培训时间、培训地点、培训内容等；项目参加者何时去何单位学习过此项技术）：

新技术和新项目申请审批表

项目

名称

项目负责人

技术项目编号

（医务科编写）

技术

分类

□禁止类□限制类□重点质控类□其他医疗技术（详见附件）

技术

分级

□一级□二级□三级□四级

（详见附件）

院属类别

□治疗类技术□检验检查类技术□管理类

申报

科室

项目合作学科学科

本技术是否涉及未上市药品、医疗器械或相似属性产品、制剂

□是□否

是否已具备开展技术所需器械、耗材

□是□否，未具备器械、耗材为：

技术对应手术/操作名称

（参考《手术操作分类代码国家临床版3.0》）

□有，手术名称：

□无

技术对应医疗服务收费项目

□有，项目名称：

□无

拟收费标准

元/次，并附成本核算清单。

新技术实施地点

一、国内、外开展情况、项目背景、技术原理

二、项目的适应症、禁忌症及开展项目的目的、依据及临床意义（附相关依据资料）、与传统其他方法比较的优势、技术难点：

三、医疗技术实施方案、技术路线（操作前准备、操作流程、操作后观察和处理）：

四、预期结果及判定方法、疗效判断（指标、评估标准）

五、并发症、不良反应或严重不良事件、项目风险评估与应急预案：

六、科室讨论意见

科室讨论参加人员（科室医疗质控小组成员）

序号

姓名

职称

职务

意见

□同意□不同意

□同意□不同意

□同意□不同意

□同意□不同意

□同意□不同意

科室评议意见：

1.对项目的先进性、科学性、可行性的客观评价（划√)

□该项目目前为成熟、先进技术，我院已具备开展条件；

□该项目为改良、替代技术（方法），较原技术（方法）有一定优越性；

□该项目具有先进性，但目前不适合在我院开展；

□该项目不具有先进性，建议维持原技术；

□其它（具体写明）：

对申请者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价（划√)

□申请者业务水平高，进修学习、实际操作过该项目（技术），能胜任该项目的开展；

□申请者业务水平较高，参观、学习过该项目（技术），预计可以完成；

□申请者业务水平较高，对该项目（技术）有一定了解，预计可以完成；

□申请者业务水平一般，更换项目负责人开展该项目；

□申请者业务水平一般，暂不开展该项目；

□其它（具体写明）：

3.对技术路线、操作常规的意见和建议（划√)

□技术路线明确、合理、可行，操作常规周密完善，对不良事件的应急预防措施得当；

□技术路线明确、基本合理、可行，操作常规可行，对不良事件的应急预防措施得当；

□其它（具体写明）：

4.其它需要说明的问题（请具体写明）

科室意见（划√):

□同意开展；

□条件不够成熟，同意试行；

□不具备相应条件，暂不开展。

科主任签名：

年月日

七、技术项目伦理审查

审查类别

□初始审查