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急性腰扭伤门诊病例

一、病例概述

二、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：42岁

职业：建筑工人

主诉：腰部突然剧烈疼痛，伴有活动受限

既往史：无明显慢性疾病史，无腰部外伤史

三、病史

1.发病经过

患者张某于三天前在工作中搬运重物时，突然感到腰部剧烈疼痛。疼痛起初为轻微不适，逐渐加重至剧烈疼痛，伴有腰部活动受限。患者描述疼痛为锐痛，主要集中在腰部中央，无放射至下肢的疼痛。休息后疼痛有所缓解，但坐立及弯腰动作时加重。

2.诱因

患者在搬运重物时未采取正确的搬运姿势，且超负荷用力，引起腰部肌肉过度拉伸或撕裂，导致急性腰扭伤的发生。

3.伴随症状

患者无下肢麻木、乏力或其他神经系统症状，亦无尿频、尿急等泌尿系统症状。体温正常，无发热现象。无外伤史及其他相关疾病史。

四、体格检查

1.观察

患者在坐位时表情痛苦，活动受限明显。腰部皮肤无明显肿胀或瘀斑，腰部外观无异常。

2.腰部触诊

触诊发现腰部中下段肌肉紧张，压痛明显。腰椎棘突及横突处无明显压痛，叩击试验阴性。

3.活动度检查

腰部前屈、后伸及侧屈活动均受限，尤其是前屈时疼痛加重。活动度减退，患者在尝试活动时表现出明显的不适和疼痛。

五、辅助检查

1.X线检查

腰椎X线片显示腰椎间隙正常，未见骨折或错位现象。关节间隙无明显狭窄，未见其他骨质异常。

2.磁共振成像（MRI）

MRI检查结果显示腰部椎间盘正常，未见明显