病案信息学住院病案管理专家讲座.pptx

彭勇

;第一节住院病人信息采集;3、相关资料

（1）医疗统计信息：如确诊日期、住院天数、转归、诊疗符合情况等。

（2）病人文件和统计：通知同意书、相关信件、随诊统计。

（3）医疗费用及其它：医疗付款方式、医疗费用、输血情况等。

;（二）住院病人信息采集工作意义

1、住院病案信息采集是信息加式、统计分析、提供利用主要步骤，也是基础工作。

2、病案是医学理论和医学最新发觉与临床实践结合产物，病案统计总是融入医学最新发展结果，凝聚着医务人员智慧结晶。

3、在形成市场经济过程中，我国卫生领域一起在推进政府主导区域卫生规划工作，研究怎样合理配置利用有限医疗卫生资源，以预防疫病传输，防治疾病。该研究信息多来自病人信息采集形成卫生统计资料。;二、住院病人信息采集工作惯用表格;病案信息学住院病案管理;（二）住院病案首页;2、医疗付款方式在首页正面左上角，患者属于哪一个付款方式，只需在该项空“口中”中打“”即可，但在计算机录入时需将对应付款方式前数字输入。

3、其它项目栏中有空“口“，应在空“口”内填写适当数字。

4、职业：须填写详细工作类别，如：公务员、企业职员、教师、记者、煤矿工人、农民、车工、工会干部、家务、家政服务员、汽车驾驶员、失业等，不得笼统地写工人、干部等。

5、身份证号：除无身份证者外，住院患者入院时必须如实填写身份证号；暂时无法采集者，医师应嘱患者在住院期间查清并补填；如因其它特殊原因确无法采集者（如遗失等），则须在“身份证号”项中注明无法采集详细原因。;6、工作单位及地址:指就诊时患者工作单位及地址。

7、户口地址：按户籍所在地填写。填写应详细，包含省、市、县、街（路、巷、弄、公寓、小区......）、门牌号、幢、单元、室或乡（镇）、村、组等。

8、转科：转科患者填写转科日期，转入科别、病区。患者超出一次以上转科则在再转科别栏目中填写再转入科别。

9、实际住院天数计算：不论患者入院、出院是在早晨或是下午，入院和出院均累计为一天计算。

10、术前住院天数：指手术患者从入院日到手术日天数，住院日和手术日累计为一日;11、门（急）诊诊疗：指患者在此次住院前门（急）诊接诊医师作出诊疗，以“住院证”上诊疗为依据。

12、入院时情况

（1）“危”：是指患者生命指征（包含体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔）不平稳，直接威胁患者生命，需马上进行抢救者。按《江苏省急危重病诊疗标准和抢救成功标准》确定。

(2)“急”：指病情紧急而不影响患者生命，但需及时诊治和处理患者（可参考急症范围确定）。

（3）普通：指除急、危以外其它情况。;13、入院诊疗：指患者住院后，主治医师第一次诊查患者后所确定诊疗。以主治医师签字后住院病历或入院统计上诊疗为依据。主治医师如同意初步诊疗，用红笔写“主治医师”字样并用红笔署名；如对初步诊疗有更改，主治医师用红笔另写“入院诊疗：1、2、3、......“，并署名。如系主治医师自己书写入院统计，则在署名前注明“主治医师”字样，不需用红笔。

14、入院后确诊日期：指明确诊疗

详细日期，并与病程统计中记载相一致。;15、死亡日期和死亡原因：凡死亡患者只填写死亡日期，不填写出院日期。死亡原因是指“直接造成死亡一系列病态事件中最早那个疾病或损坏，或者造成致命操作那个事故或情况”，即直接造成死亡疾病、损伤或并发症；而不是指患者临终前情况，不能够含糊填写为“呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭”等。

比如：

病毒性肝炎肝硬化肝功效失代偿期患者，住院期间并发“食管、胃静脉破裂”致“上消化道大出血”死亡。死亡原因选择“病毒性肝炎肝硬化失代偿期”，不可选择上消化道大出血。;患者在公路上因汽车碰撞致“重型颅脑损伤”经抢救无效死亡。死亡原因选择“交通事故”，不可选择“重型颅脑损伤”。

关于死亡原因确实定，详细情况参见ICD－10第十九章和第二十章。

16、出院诊疗：指患者出院（包含死亡）时确定诊疗。出院诊疗包含主要诊疗、其它诊疗和医院感染名称（诊疗）三部分。;主要诊疗

主要诊疗只可填写一个疾病。

选择此次住院医疗过程中对身体健康危害最大、花费精力最多、住院时间最长疾病，即选择此次重点治疗疾病。

选择特异性特指疾病，指明疾病详细情况。

经检验已确定病因及病变部位诊疗，不可使用症状诊疗，应将症状与病因合并书写。

产科主要诊疗是指产科主要并发症或伴随症状。如确无要并发症或伴随疾病，又不可归类于ICD－10第十五章其它情况被统计时，按ICD-10O80~O84要求填写。如选择“单胎顺产”作主要诊疗。;其它诊疗：指除主要诊疗和医院感染名称（诊疗）外其它诊疗。

医院感染名称（诊疗）：指在医院内取得感染，包含在住院期间发生感染和在医院内取得出院后发生感染；但不包含入院前已开始或入院时已处于潜伏期感染。当医院感染成为主要治疗疾病时，应将其列为主要诊疗，