急性肾衰的预后及治疗.pdfVIP

急性肾衰的预后：

ATN的结局高度依赖于合并症严重程度，例如无并发症的ATN死

亡率为7%～23%，而手术后或危重病合并多器官功能衰竭的ATN死

亡率高达50%～80%，死亡率并随衰竭器官数的增加而增加。尽管急

性肾衰竭短期存活率差，但如果能存活出院，长期存活率则良好。

（一）少尿期的治疗：

本期常因急性肺水肿、高钾血症、上消化道出血和并发感染等导

致死亡。故治疗重点为治疗原发病、纠正可逆的病因，调整水电解质

和酸碱平衡，控制氮质血症、供给适当营养和防止并发症。

1.休息、饮食和营养:所有ATN病人都应卧床休息；补充营养以维

持机体的营养状况和正常代谢，急性肾衰竭病人每日每千克体重所需

热量应为147kJ（1kcal=4.184kJ）。主要热量由碳水化合物和脂肪供应，

蛋白质的摄入量应限/制为0.8克/（kg·d），对于有高分解代谢或营

养不良以及接受透析的病人的蛋白质摄入量可放宽。尽可能地减少

钠、钾、氯的摄入量。能进食者尽量利用胃肠道补充营养，不能进食

者需静脉营养补充必须氨基酸及葡萄糖。

2.纠正可逆的病因，预防额外的损伤:急性肾衰竭首先要纠正可逆

的病因。对于各种严重外伤、心力衰竭、急性失血等都应进行积极治

疗，包括输血，等渗盐水扩容，处理血容量不足、休克和感染等。应

停用影响肾灌注或有肾毒性的药物。

3.维持体液平衡:每日补液量应为显性失液量减去内生水量。由于

非显性失液量和内生水量估计常有困难，每日大致的进液量，可按前

一日尿量加500毫升计算。发热病人只要体重不增加可增加进液量。

4.高钾血症:血钾超过6.5mmol/升，心电图表现为QRS波增宽等明

显的变化时，应予以紧急处理，包括:

①钙剂（10%葡萄糖酸钙10～20毫升）稀释后静脉缓慢（5分钟）

注射。

②5%碳酸氢钠100～200毫升静脉滴注，以纠正酸中毒并同时促

进钾离子向细胞内转移。

③普通胰岛素10U加入50%葡萄糖溶液50毫升缓慢静脉注射，可

促使钾离子向细胞内转移而降低血钾。

④口服离子交换（降钾）树脂（15～30g，3回/天）。由于树脂作

用较慢，不作为紧急降低血钾的治疗措施。

此外限/制饮食中高钾食物、纠正酸中毒、不输库存血和清除体内

坏死组织，均为防治高钾血症的重要措施。以上处理可使血钾暂时降

低，应同时进行透析治疗，透析是最有效的治疗。

5.代谢性酸中毒:应及时治疗，如HCO-3低于15mmol/升，可选用

5%碳酸氢钠100～250毫升静脉滴注。对于严重酸中毒病人，应立即

透析治疗。

6.感染:是常见的并发症，也是主要死因之一。应尽早使用抗生素。

根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物，并按

内生肌酐清除率调整用药剂量。

7.心力衰竭:临床表现与一般心力衰竭相仿，处理措施亦基本相同。

但急性肾衰竭病人对利尿药的反应很差；对洋地黄制剂疗效也差，加

之合并电解质紊乱和肾脏排泄减少，剂量调整困难，易发生洋地黄中

毒。药物治疗以扩张血管为主，使用减轻前负荷的药物。容量负荷过

重的心力衰竭最有效的治疗是尽早透析治疗。

8.透析疗法:透析疗法是抢救急性肾衰竭的最有效措施，可使病人

度过少尿期、降低死亡率和缩短病程。凡有明显尿毒症综合征，包括

心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重对

利尿治疗无效者都应是透析治疗指征。对非高分解型、尿量较多的病

人，可试行内科保守治疗。重症病人应尽早进行透析治疗。其目的是:

①尽早清除体内过多的水分、毒素；

②纠正高钾血症和代谢性酸中毒以稳定机体的内环境；

③有助于液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入；

④有利于肾损伤细胞的修复和再生。

急性肾衰竭的透析治疗可选择间歇性血液透析（IHD）、腹膜透析

（PD）或连续性肾脏替代治疗（CRRT）。IHD的优点是代谢废物的清

除率高、治疗时间短，但易有心血管功能不稳定，尤其是症状性低血

压，且需要应用抗凝药，对有出血倾向的病人增加了出血风险。PD

适合于血流动力学不稳定的病人，但其透析效率较低，且偶有发生腹

膜炎的危险。CRRT包括连续性动—静脉血液滤过（CAVH）和连续性

静—静脉血液滤过（CVVH）等，适用于多器官功能衰竭病人，具有

血流动力学稳定，每日可清除水分10～14L，保证了静脉内高营