张树荣病例讨论.pptVIP

张树荣病例讨论基本信息患者张淑媛,女性,88岁。反复咳嗽咳痰3月余现病史:

患者3个月前在家中洗澡受凉后因“发热”来我院急诊就诊,最高体温37.8℃,急诊给予莫西沙星氯化钠注射液静点４天等对症治疗后转入我院肾病科继续治疗；肾病科以“慢性肾衰竭,肺部感染”收入该科,之后给予“头孢曲松钠2gbid”继续治疗一周后停药；一周后继续给予“硫酸依替米星0.1g隔日一次”继续治疗2周后停药；后患者好转后出院。现病史2个月前患者因“全身乏力，偶有咳嗽咳痰”再次于我院肾病科住院，2016-8-31行胸部CT提示:考虑双肺间质性炎症,与2016年7月5日CT片比较肺内炎性病变有吸收，双侧少量胸腔积液基本吸收；PCT:0.22ng/ml，诊断“细菌性肺炎”，后给予“头孢他啶2gqd”治疗好转后出院。现病史１月前患者因“疲乏无力,反复咳嗽咳痰”再次于我院肾病科就诊；抗生素先予头孢他啶抗感染治疗10天后症状缓解不明显；后换用莫西沙星联合头孢西丁抗感染治疗10天,疗效欠佳。之后于10-27行胸部CT：1.考虑双肺炎症2.双侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，两侧肺门影增大，淋巴结增大？3.双肺大支气管稍变窄，4.纵隔内淋巴结增大5.与2016年8月30日CT片比较：双肺炎性病变明显增多，双侧胸腔积液新发。故将抗生素升级为亚胺培南西司他汀抗感染、甲泼尼龙琥珀酸钠40mgqd抗炎经治疗患者喘憋减轻,但咳嗽仍较重,痰粘难咯。2016-11-02痰培养提示:嗜麦芽寡氧单胞菌、屎肠球菌、光滑假丝酵母菌等多重感染。被诊为“重症肺部感染、双肺间质性肺炎”故由肾病科出院，入住我病区。既往史慢性肾功能不全10余年,有慢性肾衰竭（CKD5期）、肾性贫血、代谢性酸中毒、电解质紊乱等病史。2014年发现右侧输尿管下段占位,右侧肾盂、输尿管扩张、积水,家属拒绝有创检查及手术,反复因泌尿系感染住院。2型糖尿病病史10余年2014年11月请血液科会诊考虑“再生障碍性贫血可能、肾性贫血”,家属拒绝骨穿.2016年8月住院期间诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心力衰竭、消化道出血、反流性食管炎”既往史2016年8月外出散步时自行摔伤，2016年8月29日查头颅CT:硬膜下出血病灶；后予以脱水降颅压治疗后复查出血较前增多，遂于北医三院就诊，9月10日行脑出血钻孔引流术，术后患者可自行行走，11月2日复查头颅CT较前无明显变化。个人史曾行卵巢切除术（具体日期不详）；曾有4-5次输血史,O型,Rh（+）,否认外伤史；有磺胺类药物过敏,否认食物过敏史。入院症见:咳嗽咳痰,喉中痰鸣,痰白粘稠量多,排痰费力,疲乏无力,无胸背疼痛,无心慌心悸,纳眠尚可,二便调。舌暗,苔少,有裂纹,脉弦数。查体:胸廓对称,双肺触觉语颤对称,叩诊清音,听诊双肺中上部呼吸音粗,下部呼吸音减弱；左中肺部可闻及散在少量湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,心率89次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。舌暗,有裂纹,苔少,脉弦数。辅助检查:下腹部B超：1.右侧输尿管下段占位性病变；右侧输尿管扩张；2.双肾弥漫性病变；右肾重度积水。颈部血管B超：1.颈动脉粥样硬化合并狭窄；2.双侧椎动脉超声未见明显异常。超声心动图：1.二、三尖瓣返流（少量）2.左室舒张功能减低3.左房轻度扩大。头颅CT：1.考虑左侧额顶颞部少量亚急性硬膜下血肿，请结合临床复查2.脑白质慢性缺血性改变3.双侧基底节区、脑桥腔隙灶4.左侧顶骨局部骨质缺如，术后改变？请结合临床5.双侧上颌窦炎症；与2016-10-29CT片比较未见著变。?

2016-10-27胸部CT:

考虑双肺炎症,建议治疗后复查，心脏略大，双侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全,两侧肺门影增大，淋巴结增大？双肺大支气管稍变窄，建议复查,纵隔内淋巴结增大,与2016年8月30日CT片比较：双肺炎性病变明显增多，双侧胸腔积液新发。辅助检查2016-10-08ALT4.10U/LAST10.00U/LGGT36.32U/LCREA199.00μmol/LBUN42.28mmol/LGLU7.33mmol/LK4.22mmol/LNa144.67mmol/LCRP20.50mg/L