手术部位感染监测登记表.docxVIP

彰武第四人民医院手术部位感染监测登记表

一、一般情况 科室

住院号： 姓 名: 性别：男女 年龄： （岁月天）

入院日期2： 年 月 日 手术日期： 年 月 日 糖尿病 是 否其他因素：抗生素、放疗、化疗、免疫抑制剂、肝硬化、药瘾者、肿瘤、营养不良

二、手术情况

手术名称： 手术类型：急诊/择期

麻醉方式：全麻 椎管内麻醉(硬膜外、腰麻、腰硬联合、其他) 局麻(颈丛、臂丛、其他)切口等级：Ⅰ Ⅱ Ⅲ 手术持续时间3： 小时 分

切口大小 主管医生4 危险因素评分（NNIS分级）0分 1分 2分

手术风险评估：手术切口清洁度（ 分）+麻醉分级（ 分）+手术持续时间（ 分）=（ 分）手术类别：浅层组织手术 深部组织手术 器官手术 腔隙手术

失血量： ml 输血 ml 术前外周血WBC计数

气管切开：是否 气管插管：是

否

使用呼吸机：是

否

泌尿道插管：是

否

动静脉插管：是否 腔镜：是

否

植入物：有

无

三、抗菌药物使用情况

术前用药：是

抗生素：

/

否

手术前抗菌药物使用情况一联 二联 三联及以上

量*次*天 给药方式：静脉/口服/其他 使用时间

≥术前1天

≥术前2h

0.5h-2h

抗生素：

量*次*天 给药方式：静脉/口服/其他 使用时间

≥术前1天

≥术前2h

0.5h-2h

抗生素：

量*次*天 给药方式：静脉/口服/其他 使用时间

≥术前1天

≥术前2h

0.5h-2h

术中用药：是抗生素：

/

否

追加用药(手术＞3h，出血量＞1500ml)量*次*天 给药方式：

是 否 一联静脉/口服/其他

二联

三联及以上

抗生素：

量*次*天 给药方式：

静脉/口服/其他

抗生素：

量*次*天 给药方式：

静脉/口服/其他

术后用药：是

/

否

若是1日/2日/3日/4日以上

一联

二联

三联及以上

抗生素：

量*次*天

给药方式：静脉/口服/其他

抗生素：

量*次*天

给药方式：静脉/口服/其他

抗生素：

量*次*天

给药方式：静脉/口服/其他

四、医院感染情况：是感染日期： 年 月

/否日

感染部位：浅层切口 深部切口 器官/腔隙

分泌物送检日期：

年 月 日

病原微生物名称

手术切口渗出物 脓性 血性 脂肪液化 其它 外科引流 是 否 瘘管 是 否

切口愈合 甲 乙 丙 拆线情况 免拆线 拆线 拆线日期 出院日期出院后随访日期

监测医生： 年 月 日

患者（家属）： 年 月 日