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VTE@静脉血栓栓塞症预防知情同意书

及风险评估记录

为了确保您的健康和安全，在接受某些医疗程序时，我们需要

您提供知情同意。以下是关于静脉血栓栓塞症（VTE）预防的信息，

以及您需要知悉的风险评估记录。

VTE预防知情同意

您已经被告知有关VTE的风险以及预防措施。VTE是一种血

栓形成和栓塞的疾病，可能会导致严重的健康问题，甚至危及生命。

以下是VTE预防措施的知情同意事项：

1.医生和护士将根据您的病情和手术类型制定适当的预防计划。

2.请按照医疗团队给出的建议，准确地服用预防血栓的药物。

3.如果您有特殊情况，例如对某些药物过敏，请提前告知医务

人员。

4.您需要遵守医生和护士的指示，包括活动限制和保持适当的

水分摄入。

5.在术后和住院期间，您将受到密切监测，以确保您的安全。

请在下方签署您的姓名，以确认您已了解并同意上述事项。

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（患者姓名）

风险评估记录

在进行VTE预防措施之前，我们需要对您的个人情况进行风

险评估。以下是涉及该评估的信息：

1.患者姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.过去是否曾经有VTE病史：

5.是否有家族中有进行性VTE病史：

6.目前是否有某些状况影响VTE预防，例如：

-老年；

-重度肥胖；

-高血压；

-心血管疾病；

-糖尿病；

-怀孕；

-吸烟；

-长时间卧床休息；

-其他（请注明）：____________________

7.您是否曾经接受VTE防治药物，例如抗凝血剂或抗血小板

药物：

8.是否有过敏史，包括对抗凝血药物和抗血小板药物：

9.是否对预防血栓过敏：

10.您当前正在服用的其他药物：

请在下方填写您的答案，并确认所有所填写的信息属实准确。

____________________

（患者姓名）

感谢您的合作和理解。请务必详细阅读知情同意书中的内容，

并在明确理解和同意后签署。如有任何疑问或需要进一步解释，请

咨询医疗专业人员。