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去医院调ct委托书
医院调CT委托书
我,(委托人全名),身份证号(身份证号码),因个人原因需要到医院进行CT检查。现委托(被委托人全名),身份证号(身份证号码),代表我前往医院办理相关手续并获取CT检查报告。
一、委托事项
被委托人应:
1.代理我到医院挂号,并告知医院我需要做CT检查。
2.代我填写CT检查申请单,并签字确认。
3.代我在CT检查单上确认个人信息,并缴纳检查费用。
4.在取得CT检查报告后,及时将报告送至我的住址或工作单位。
5.如有需要,被委托人还应协助我解读CT检查结果。
二、委托期限
本委托书自签署之日起生效,至我完成CT检查并取得报告之日止。
三、委托费用
本次CT检查费用为人民币(金额)元整(元)。该费用将由医院直接从我的医疗账户中扣除。
四、责任与义务
1.被委托人应确保代理行为合法合规,如因被委托人的过失或故意行为导致无法顺利取得CT报告,被委托人应承担相应的法律责任。
2.被委托人应在医院规定的时间内完成上述委托事项,并及时与我沟通进展。
3.被委托人应妥善保管我的个人信息和CT检查报告,不得泄露或用于其他用途。
五、其他事项
1.本委托书一式两份,我和被委托人各执一份。
2.本委托书未尽事宜,可由双方协商补充。
3.本委托书自双方签字(或盖章)之日起生效。
委托人签名:____________日期:____年__月__日
被委托人签名:____________日期:____年__月__日
医院名称:____________日期:____年__月__日
去医院调ct委托书(1)
医院调CT委托书
尊敬的(医院名称):
我,(委托人姓名),因(具体原因,如:诊断、治疗等)需要,特此委托(被委托人姓名)前往贵医院进行CT检查。为确保检查过程的顺利进行和结果的准确性,我特此出具本委托书,授权其代表我进行相关事宜。
一、基本信息
1.委托人姓名:(委托人姓名)
2.被委托人姓名:(被委托人姓名)
3.医院名称:(医院名称)
4.检查项目:CT
5.检查时间:(具体日期或时间段)
二、授权事项
1.被委托人应妥善保管我的个人信息,并在需要时及时与我联系。
2.被委托人应严格遵守医院的规章制度,确保检查过程的顺利进行。
3.被委托人应在检查结束后尽快向我提供检查结果报告。
4.若因被委托人的过失或疏忽导致检查结果不准确或延误治疗,我有权要求被委托人承担相应的法律责任。
三、责任与义务
1.我承诺所提供的个人信息真实有效,如有虚假一切后果由我承担。
2.我同意被委托人以我的名义进行各项检查和治疗活动,并承担由此产生的一切后果。
3.被委托人应尽最大努力确保我的隐私权得到尊重和保护。
四、其他事项
1.本委托书自签署之日起生效,至(具体日期或事件发生为止)。
2.如有未尽事宜,我可与被委托人另行协商解决。
3.本委托书一式两份,我和被委托人各执一份。
委托人签名:__________日期:__________
被委托人签名:__________日期:__________
医院签章:__________日期:__________
去医院调ct委托书(2)
医院调CT委托书
我,(委托人全名),身份证号码为(身份证号码),现因个人原因无法亲自到医院办理CT检查相关事宜,特此委托(被委托人全名)代表我前往医院办理相关手续。
一、委托事项
我委托(被委托人全名)为我在医院办理CT检查的申请、登记、预约等事宜。
二、被委托人职责
1.代表我到医院办理CT检查的相关手续;
2.了解并告知我CT检查的注意事项和准备工作;
3.如实记录并报告检查结果。
三、委托期限
自本委托书签署之日起至我完成CT检查之日止。
四、委托人责任与义务
1.我承诺所提供的个人信息真实有效,如有虚假一切后果由我承担;
2.我将承担因我未及时完成CT检查而产生的相关责任。
五、被委托人责任与义务
1.我将严格按照医院的规章制度和流程办理CT检查相关事宜;
2.如实向我去告知我CT检查的注意事项和准备工作;
3.我将保守我的个人信息和医院机密。
六、其他事项
1.本委托书一式两份,我和被委托人各执一份;
2.本委托书自签署之日起生效;
3.如有其他未尽事宜,双方可另行协商解决。
委托人签名:____________日期:____________
被委托人签名:____________日期:____________
医院名称:____________日期:____________
去医院调ct委托书(3)
(您的名字)
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(城市,州,邮编)
(您的电话号码)
(今天的日期)
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(收件人职位)
(医院名称)
(医院地址)
(城市,州,邮
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