社区下呼吸道感染治疗.ppt

如果最初疗效不满意，应考虑：是否真的是CAP；抗生素选择是否正确（种类、给药途径、剂量）；对已知病原菌的治疗是否得当；下一步还需要选择CT和（或）纤维支气管镜进一步明确诊断，需要排除脓胸、肺脓肿、肺栓塞和液体输入量过多等。在完善了这些检查后，给予第2个疗程的抗生素治疗可能是必要的。（二）AECOPDAECOPD患者需要住院治疗的指征：所有AECOPD患者经过12h门诊治疗后病情无好转，仍有呼吸衰竭或呼吸困难加重的趋势则需要住院治疗。2.AECOPD患者抗生素治疗的指征Anthonisen等根据3个简单的症状（呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰）把AECOPD患者分成3类：呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰具有3种症状者(AnthonisenⅠ型)推荐使用抗生素具有2种症状(AnthonisenⅡ型)，其中包括脓性痰者推荐使用抗生素仅有1种症状(AnthonisenⅢ型)，不推荐使用抗生素图1以症状加重为特点，对AECOPD患者进行分组AECOPD的抗生素治疗适用于以下人群：AnthonisenⅠ型；包括脓性痰的AnthonisenⅡ型；需要有创或无创通气的严重AECOPD患者。3.AECOPD的微生物学诊断严重COPD患者如果有难治性细菌（如铜绿假单胞菌）、耐药菌（近期有抗生素或糖皮质激素治疗史；每年发作4次以上；FEV1＜30％）感染危险，推荐常规痰培养和气管吸出物（气管插管者）培养。4.AECOPD分组和抗生素治疗传统上把AECOPD分成3组：A组：轻症COPD,一般不需要住院；B组：需要住院的中、重度COPD，无铜绿假单胞菌感染危险；C组：中、重度COPD，有铜绿假单胞菌感染危险表3AECOPD患者分组后根据每组潜在的病原体选择抗菌药物组别定义病原体A组轻度COPD流感嗜血杆菌；肺炎链球菌；卡他莫拉菌；肺炎支原体；肺炎衣原体B组中等/严重COPD无铜绿假单胞菌的危险因素A组病原体；+肠科杆菌；肺炎克雷白菌；大肠杆菌；变形杆菌C组中等/严重COPD伴有铜绿假单胞菌的危险因素B组病原体+铜绿假单胞菌至少满足下列2条标准，要考虑铜绿假单胞菌感染的可能：最近住院史；经常（每年4次）或最近3个月使用抗生素；病情严重（FEV1＜30％）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌或铜绿假单胞菌定植。表4AECOPD分组及抗生素选择注：＊头孢曲松，头孢噻肟，头孢吡肟，哌拉西林（三唑巴坦），碳青酶烯类组别定义口服抗生素口服替代药静脉用抗生素A组轻度COPD，无合并症通常不需要，如需要：阿莫西林、四环素阿莫西林/克拉维酸，大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫昔沙星?B组中、重度COPD，无铜绿假单胞菌的危险因素阿莫西林、克拉维酸左旋氧氟沙星、莫昔沙星阿莫西林、克拉维酸、2或3代头孢菌素＊、左旋氧氟沙星、莫昔沙星C组中、重度COPD，伴有铜绿假单胞菌的危险因素环丙沙星环丙沙星或对铜绿假单胞菌有活性的β－内酰胺类±氨基糖甙类?ASCAP治疗指南是依据新的NCCSL标准和最近的一些临床试验来制定的一、门诊LRTI处理的相关问题（一）LRTI的诊断和鉴别诊断当患者因呼吸道症状（如咳嗽、咳痰、气短、胸痛）来就诊时，临床医生要考虑到3个问题：出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因素引起的（如哮喘、COPD、心力衰竭、心肌梗死）？如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分发生感染？是急性支气管炎还是肺炎？感染的可能病原体是什么？是病毒感染还是细菌感染？诊断和鉴别诊断（1）何时须考虑到吸入性肺炎？当吞咽困难患者出现急性呼吸道感染症状时，首先要想到吸入性肺炎，这种患者就诊时，胸部X线检查是必要的。诊断和鉴别诊断（2）何时要想到心力衰竭？年龄65岁的患者，出现端坐呼吸，心尖异常搏动，和（或）心肌梗死病史时，要考虑到心力衰竭。诊断和鉴别诊断（3）何时须考虑到肺栓塞？有下列危险因素之一时要想到肺栓塞：下肢深静脉血栓病史或肺栓塞病史；过去4周内有卧床史；恶性肿瘤。诊断和鉴别诊断（4）何时要想到COPD？有下列至少2种症状时要想到COPD：喘息、呼吸时间延长、吸烟史、过敏症状。建议这类患者行肺功能检查明确有无COPD。诊断和鉴别诊断（5）如何鉴别肺炎与其他下呼吸道感染？出现下列症状和体征时要想到肺炎