新冠疫苗接种意愿调查问卷.docx

新冠疫苗接种意愿调查问卷

本问卷仅用于数据预测，不涉及您的隐私，请根据实际情况填写，非常感谢！！！一、基本信息

您的性别为？[单选题]*

○男

○女

您的年龄为？[单选题]*

18岁以下

○18岁~29岁○30岁~39岁○40岁~49岁○50岁~59岁○60岁及以上3.您居住在济南的哪个区？[单选题]*

○市中区○历城区○钢城区

○天桥区○历下区○槐荫区

○章丘区○长清区○莱芜区

○济阳区○平阴县○商河县4.您的学历是？[单选题]*

○初中及以下

○高中

○专科

○本科

○硕士及以上

您的职业为？[单选题]*

○食品行业人员（餐饮/冷链行业）

○医护人员

○国家机关，党群组织，企业、事业单位的负责人

○专业技术人员（律师/会计/教师等）

○办事人员及有关人员（行政办公人员/安保人员/业务人员等）

○商业/服务业人员（除餐饮、医疗人员）

○生产、运输设备操作人员及有关人员

○自由职业者（作家/艺术家/摄影师等）

○军人

○农民

○退休人员

○学生

○其他____

二、市民对新冠疫苗的认知现状

您了解新冠疫苗的接种政策吗？[单选题]*

○非常了解

○了解

○一般

○基本不了解

○不了解

您了解新冠疫苗的适用范围吗？（如年龄段、接种人

群）[单选题]*

○非常了解

○了解

○一般

○基本不了解

○不了解

您了解接种疫苗后的不良反应吗？[单选题]*

○非常了解

○了解

○一般

○基本不了解

○不了解

您听过/看过有关新冠疫苗相关信息的频率为[单选

题]*

○经常

○偶尔

○不关心

○很少看过

○没看过

您周围人对新冠疫苗的关注程度？[单选题]*

○非常关注

○比较关注

○一般

○不太关注

○不关注

您了解新冠疫苗的途径有哪些[多选题]*

□电视

□网络媒体

□广播

□杂志期刊

□亲朋好友传述

□其他____

您是否接种过新冠疫苗？[单选题]*

○是(请跳至第20题)

○否

三、市民对新冠疫苗的接种意愿

您对接种新冠疫苗的意愿程度为？[单选题]*

○非常愿意(请跳至第15题)

○比较愿意(请跳至第15题)

○观望中/无所谓(请跳至第15题)

○不太愿意

○很不愿意

您没有接种意愿的原因是？[单选题]*

○认为疫情不会再次爆发

○不了解接种流程、地点等信息

○认为接种程序太麻烦

○认为集中接种有感染新冠肺炎的危险

○不满足接种条件

○认为疫苗存在安全隐患

○其他____

您周围人对接种新冠疫苗的意见是？[单选题]*

○强烈支持

○支持

○没谈过相关话题/无所谓

○反对

○强烈反对

您希望新冠疫苗接种站设立在什么位置？[单选题]

*

○正规医院

○社区卫生服务中心

○街道临时接种站

○其他____

您选择此接种站的原因为？[多选题]*

□便利

□保存疫苗的条件较好

□接种人员较少，等候时间短

□交叉感染的风险较小

□其他____

给新冠疫苗配备什么服务会增加您的接种意愿？[多选题]*

□预约上门接种疫苗

□接种疫苗后的定期检查

□确保接种站的卫生安全

□确保疫苗的安全性

□公布新冠疫苗相关实验数据

□其他____

您对新冠疫苗各指标的满意程度为[矩阵量表题]*

非常满意满意一般不满意非常不满意安全性○○○○○

时效性○○○○○

适用性○○○○○

有效性○○○○○*请您填写完本题后结束作答。四、已接种人群的接种体验调查

您接种的原因为？[单选题]*

○单位统一

○工作/学习需要

○自愿申请

○其他____

您接种的地点为？[单选题]*

○医院

○社区服务中心

○街道临时接种点

○其他____

您对接种点的环境满意吗？[矩阵量表题]*

非常满意满意比较满意一般不满意

卫生情况○○○○○

疫苗储存条件○○○○○防护力度○○○○○

医护职业素养○○○○○

接种效率○○○○○23.您是否有不良反应？[单选题]*

○有

○无(请跳至第27题)24.您接种后的不良反应为？[多选题]*

□恶心呕吐

□接种部位红肿

□畏寒

□发热

□疲惫、嗜睡

□其他____

25.此不良反应持续时