心外科护理病历.pdfVIP

外

科

护

理

病

历

病人：***

科室：心外科

病史介绍：

***，女，30岁，主诉“胸闷气促一年，加重伴心悸三个月”，患者

一年前始活动后出现胸闷气促，休息后能缓解伴有心慌不适，无咳嗽，

咳痰，无恶心，呕吐，夜间可平卧，无阵发性呼吸困难，平素无口唇

发绀，无蹲踞史，生长发育与同龄人相仿，易患感冒。于今年九月份

胸闷气促加重伴心悸于外院就诊，查心电图提示有房增大，查心脏彩

超提示先天性心脏病、房间隔缺损、肺动脉高压，口服将高压药物治

疗，未见明显好转，遂转来我院，起病以来，患者精神欠佳，食欲睡

眠尚可，大小便正常，体重未见明显改变，既往否认高血压、冠心病

等慢性病史，无乙肝、结核等传染病，无过敏史

体格检查：T:36.5P90次/分R20次/分BP119/75mmHg

心脏彩超提示先天性心脏病，房间隔缺损，三尖瓣关闭不全，肺动

脉高压，听诊胸骨左缘2,3肋间可闻及收缩期吹风样杂音。心电图提

示右心肥厚，X线表现右心室，心房增大，肺纹理增多，肺动脉段突

出。

住院简介：

患者于12月29日入院，于2014年1月2日在全麻下体外循环下行

房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术，术毕转入心外ICU,带入心包胸骨

后引流管、尿管、右颈静脉输液管道、动脉有创血压，给予机械通气，

管道固定良好引流通畅，胸部正中伤口敷料干洁，给予多巴胺、肾上

腺素，钾泵，硝普钠，速尿等药物治疗，并吸氧监测动脉血气、中心

静脉压、心电监护等，患者期间出现体温高，予以指导温水擦身后复

测体温正常，患者恢复良好于1月2日14:00停机械通气。患者于

转入心外普通病房，带出多巴胺泵、尿管，1月5日拔出心包胸骨后

引流管，无不适，患者于1月7日行华法林口服抗凝，行相关宣教，

1月9日拔出右颈内静脉，于1月13日出院，行出院宣教

术前

1.护理问题：焦虑与心脏疾病及手术有关。

护理措施:

1)向病人介绍手术治疗的必要性、简单过程、及手术成功后的

获益等，帮助病人保持稳定的情绪，增强信心。进行呼吸、

闭气、咳嗽训练以便术中顺利配合。进行床上排尿排便训练，

避免术后因卧位不习惯而引起排便困难。

2)充分给氧予以间断或持续吸氧，提高肺内氧分压，有利于肺

血管扩张，增加肺的弥散那功能，纠正缺氧，同时镇静。

3)完善相关术前准备，备皮备血、青霉素过敏试验等。

2、饮食指导说明术前禁食禁水的意义，为防止手术过程中呕

吐引起误吸甚至窒息，手术前12小时需禁食，术前6小时禁水。

3、呼吸道准备指导术前注意保暖、预防感冒，对有上呼吸道

感染和肺部感染者必须在控制感染后才能进行手术。肺部并发症

是心脏术后一种严重的并发症，术前必须训练腹式深呼吸和咳嗽

排痰，有利于减轻疼痛防止肺部并发症。有效咳痰方法：进行数

次随意的深呼（腹式呼吸），在吸气终了屏气片刻然后进行咳嗽

（咳嗽应在深呼吸后进行），这样可使分泌物从远端移向大气道

并随咳嗽排出。

4、术前准备指导手语训练指导，术后需要呼吸机辅助呼吸

时患者不能讲话。为使患者能更好地与医护人员进行非语言沟通，

术前要教会患者用手语表达自己的意愿。如伤口疼痛就皱皱眉

头，想小便时可握拳等。患者只要点头或摇头示意一下，护士会

用简单的话语与其沟通

术后

1、低效性呼吸型态与手术、麻醉、人工辅助呼吸、体外循

环和术后伤口疼痛有关。

1)密切观察，加强呼吸系统的管理，维持有效的通气。观察病

人有无发绀、鼻翼煽动、点头或张口呼吸，定期听诊双肺呼

吸音并记录，观察病人的呼吸频率、节律和幅度，呼吸机是

否与呼吸同步，监测动脉血气分析，根据病人情况调整呼吸

机参数。

2)妥善固定气管插管定时测量气管插管位置，防止气管插管脱

出或者移位。

3)保持呼吸道通畅及时清理呼吸道分泌物和呕吐物；吸痰前后

充分给氧，每次吸痰时间不超过15秒，以免机体缺氧，吸痰

时动作轻柔，敏捷，注意观察病人反应，出现心电图异常或

血氧饱和度持续下降应停止吸痰。痰液粘稠者可给予雾化吸

入稀释痰液。拔出气管插管后，予以氧气雾化吸入减轻喉头

水肿，指导病人深呼吸和有效咳