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ACCP瓣膜性心脏病和瓣膜置换术后抗凝治疗指南要点（全文版）

心脏瓣膜病最严重的并发症是栓塞。抗凝治疗虽然不能消除，但是可以减

少发生这一严重后果的可能性。如果这一治疗没有风险，费用低廉，所有

心脏瓣膜病的病人都应该进行治疗。然而抗凝治疗，特别是双香豆素类药

物和肝素具有出血的潜在风险；风险的大小与应用的药物、抗凝药物的抗

凝强度和临床上病人个体差异相关。例如，心内膜炎、妊娠和有出血倾向

的病人的抗凝治疗的风险加大。

我们根据ACCP最新指南就各种心脏瓣膜病以及机械性瓣膜和生物性

瓣膜置换术后发生血栓栓塞的风险提出抗凝治疗的策略。主要关注需要抗

凝治疗的门诊病人长期应用抗凝药物的问题。

由于患血栓栓塞高危险性的病人进行抗凝治疗的得益大于低危险性的病

人，抗凝治疗的总得益应该排除抗凝治疗导致的出血风险。同时，血栓栓

塞的后果总体上讲比抗凝治疗引起的出血并发症更严重。因此绝大多数病

人愿意接受为预防脑卒中承担抗凝治疗潜在的出血风险。

一、风湿性二尖瓣疾病

风湿性二尖瓣疾病发生栓塞的风险大于任何其他常见的瓣膜性心脏

病。尽管在过去的四十年中手术和长期抗凝治疗的频繁应用改变了这一疾

病的自然病史，几个早期大规模二尖瓣狭窄的系列流行病学资料显示栓塞

的发生率为9％～14％；总体上讲，每一个风湿性二尖瓣瓣膜病病人在疾

病的过程中发生有症状栓塞的可能性至少为20％。

发生心房颤动后栓塞的发生率明显增加。高龄和心脏指数降低的风湿

性心脏瓣膜病病人栓塞的风险更大，栓塞的风险和二尖瓣钙化、二尖瓣瓣

口面积0或临床分型的相关性不强。有些研究者指出频繁发生栓塞的二尖

瓣瓣膜病病人瓣膜本身的病变轻，有报告指出12.4％的风湿性二尖瓣瓣膜

病病例以栓塞为首发症状。目前还不清楚血栓栓塞和左心房大小之间的关

系。早期关于风湿性二尖瓣瓣膜病的研究报告两者有弱相关性。然而有些

研究报告指出，在非瓣膜性心房颤动的病人中，左心房大小是血栓栓塞的

一个独立预测因子，另外一个包括1066例心房颤动病人的研究未发现这

种相关性。

在一个包括500多例二尖瓣狭窄病人的前瞻性研究中鉴别了窦性心律或

合并心房颤动病人发生栓塞的危险因子。在平均36.9±22.5个月的随访

中，评价9个临床指标和10个超声心动图指标对预测栓塞的意义。窦性

心律患者发生栓塞的预测因子是年龄、存在左房血栓和明显的主动脉返

流。和以前的研究结果不同，二尖瓣瓣口面积与栓塞危险性增加相关。这

一研究确立了窦性心律患者左房血栓和全身血栓栓塞的关系，并支持在这

组病人中进行抗凝治疗。心房颤动病人既往栓塞病史与再发栓塞相关。经

皮二尖瓣球囊扩张术可以减少合并心房颤动的二尖瓣狭窄病人发生栓塞

的危险性。建议早期应用这一治疗才能获益。

已经有过一次栓塞的瓣膜病病人，30％～65％会再发栓塞，其中

60％～65％发生于首次栓塞的一年之内而且绝大多数发生在6个月以内。

二尖瓣成形术似乎不能消除血栓栓塞的风险。因此，二尖瓣成形术术前应

该进行长期抗凝治疗，术后也应该继续抗凝治疗。

目前风湿性心脏瓣膜病导致的栓塞并发症正在减少，而缺血性心脏病

导致的栓塞正在增加。风湿性心脏病导致的栓塞并发症减少的原因有两

个：一是风湿性心脏病病人绝对数量的减少，二是抗凝治疗在这些病人当

中长期的应用。

1．风湿性二尖瓣瓣膜病合并心房颤动或栓塞病史

尽管没有随机临床试验评价，长期抗凝治疗对于减少二尖瓣瓣膜病栓

塞发生率的作用不容质疑。在一项观察性研究中，二尖瓣瓣膜病再发栓塞

的发生率在华法林抗凝治疗组为3.4％/年，而非抗凝治疗组为9.6％/年。

Adams等随访84例二尖瓣狭窄合并脑栓塞的病人20年，其中半数病人

未接受抗凝治疗（1949~1959年），另外半数病人接受抗凝治疗（1959

年～1969年）。应用死亡率表分析，抗凝治疗组栓塞的发生率显著降低，

非抗凝治疗组13例死于栓塞并发症，而抗凝治疗组只有4例死于该并发

症。Fleming发现500例未进行抗凝治疗的二尖瓣瓣膜病病人中25％发

生栓塞，而217例应用华法林抗凝治疗的病人，仅有5次栓塞发作，血栓

栓塞发生率为0.8％每病人年。在一项回顾性研究中，254例合并心房颤

动的病人，未接受抗凝治疗的病人栓塞发生率为5.46％/年，而接受华法

林长期抗凝治疗的病人栓塞发生率为0.7％/年。对于经食道超声心动图发