护理文件书写课件.pptVIP

护;;;;;;;;;;

(3)体温、脉搏、呼吸、血压的绘制和记录

①体温曲线的绘制。用不同的符号表示，口温（蓝“·”），腋温（蓝“X”），肛温（蓝“”）；相邻两次符号之间用蓝线相连。物理和药物降温后30min所测温度，绘制在降温前符号的同一纵格内，用红圈表示，下次测得体温仍与降温前体温相连。

;新入院：每日测二次体温，连续测三天；三天后每天测一次体温；

手术病人术前一日：每日测四次；

手术后病人：每日测四次体温，连续测三天；三天后每天测一次体温；

39℃以上者：每四小时测一次体温；

37.5℃以上者：每日测四次体温；

体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。

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;

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;物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温钱温度的同一纵格内，用红虚线与降温钱温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）;

;脉搏——用红色“●”

心率——用红色“○”

心率与脉搏重叠——用红色“●”

相邻的两次符号之间用红线相连。

脉搏短绌者，脉搏与心率分别用

红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满;

;;;重：以kg计算填入。新入院应测量并记录体重，住院病人每周应记录体重一次，因病不能测量体重记卧床。e．血压：以mmHg(kPa)计算填入。新入院病人测量并记录，住院病人每周至少应记录血压1次。一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。页码，用蓝中性笔逐页填写。;

;体重;用红中性笔写药物名字及括号，阳性用红笔写“﹢”表示。;医嘱单;;②临时医嘱。有效时间在24h以内，一般只执行1次，应在短时间内执行，有的需立即执行。

③备用医嘱：a．长期备用医嘱(prn)：有效时间在24h以上，在病情需要

时才执行，两次执行之间有间

隔的时间限制，医生注明停止

时间方为失效。b．临时备用医

嘱（sos）：临时备用医嘱为12h

内有效，病情需要时才执行，只执

行1次，过期尚未执行则自动失效。

;①新开医嘱的处理。

a．长期医嘱，护士先将长期医嘱分别转抄至各种执行单上，核对后???全名。b．临时医嘱，医生将医嘱写在临时医嘱单上，护士执行后，在“执行者”栏内签名，并注明执行时间。c．备用医嘱，长期备用医嘱，按长期医嘱处理，在执行单上需注明“prn”字样，但不需注明执行的具体时间，以与长期医嘱区别。临时备用医嘱(12h有效、日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午19:00自动失效。;临时备用医嘱执行后，按临时

医嘱处理。过时未用自动失效，

护士在医嘱后用红笔注明“未用”两字。

②停止医嘱的处理:应先在相

应的执行单上将此项目注销，并

在“停止”栏上“护士”一栏签

名，并注明停止日期、时间。

;③医嘱处理原则和注意事项:a．先转抄，后执行。b．先急后缓。c．先临时后长期。应先处理即刻执行的医嘱。d．对有疑问的医嘱，必须核对清楚后在执行。e．医嘱不得涂改，需要取消时，用红色钢笔标注“取消”字样并签名。f，医嘱必须经医师签名后才有效。医生在一般情况下不得下达口头医嘱。抢救、手术过程中需要向护士下达口头医嘱时，护士应将医嘱复述一遍，双方确认无误后方可执行。g．凡需要;下一班执行的临时医嘱和临时备用医嘱要交班，并在交班记录上注明。h．医嘱执行者须在医嘱单上签全名。i．严格执行查对制度。每班小查对，每日查对，每周总查对，查对后签名，记录查对时间。;医嘱处理注意;;;;;5、管路管理

根据患者置管情况填写相应置管名称，如：

静脉留置、导尿管、引流管等。

在病情观察栏内具体描述异常情况。

6、准确记录出入量

（1）入量：单位：毫升（ml）

包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。

;（2）出量：单位：毫升（ml）

包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。

注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。

（3）注意：

1）每班小结液体出入量，在项目栏中用中

性笔线标识。

2）次晨7时用蓝黑笔总结24小时（7：00-

7：00）出入液量,用红笔双线标识，

然后记录在体温单上。

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瞳孔

;;“转入”～‘手术”“分娩”，危重病人应用红色标记“※”表示。

(2)书写顺序：①眉栏填写。用蓝钢笔填写眉栏各项。②书写交班报告顺序按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、危重等顺序逐项书写。

(3)交班内容：①病人出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩等，应写明床号、姓名、诊断和时间。②病危、病重等病人，应交代人数、床号、姓名。③特殊交班情况