老年冠心病诊疗规范.docx

老年冠心病诊疗规范

一、稳定型心绞痛

辅助检查

多数检查应在发作间期进行，可直接或间接反映心肌缺血。

1.心脏X线检查

可无异常发现，如已伴发缺血性心肌病可见心影增大、肺充血等。

2.心电图

心电图检查是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。心绞痛发作时心电图绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。因心内膜下心肌更容易缺血，故常见反映心内膜下心肌缺血的ST段压低（≥0.1mV),发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。

3.运动负荷试验

运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV(J点后60-80ms)持续2min为运动试验阳性标准。心肌梗死急性期，有不稳定型心绞痛，明显心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。

4.心电图连续动态监测

又称Holter心电监测，可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者的活动和症状相对照。胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于确定心绞痛的诊断。

5.放射性核素检查

铊（T1)-心肌显像或兼做负荷试验，T1随冠状血流很快被正常心肌细胞所摄取。静息时铊显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。在冠状动脉供血不足时，则明显的灌注缺损仅见于运动后心肌缺血区。

6.其他检查

二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常，心肌超声造影可了解心肌血流灌注。电子束或多层螺旋X线计算机断层显像（EBCT或MDCT)冠状动脉造影二维或三维重建，磁共振显像（MRI)冠状动脉造影等，已用于冠状动脉的显像。血管镜检查、冠状动脉内超声显像及多普勒检查有助于指导冠心病介人治疗时采取更恰当的治疗措施。

诊断和鉴别诊断

1.诊断

根据典型心绞痛的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。

2.鉴别诊断

（1）急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30min,可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物增高。

（2）其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心绞痛。

（3）肋间神经痛和肋软骨炎：常累及1~2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛；后者则在肋软骨处有压痛。

（4）心脏神经症：患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。

（5）不典型疼痛：还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别。

防治

预防主要在预防动脉粥样硬化的发生和治疗已存在的动脉粥样硬化。针对心绞痛的治疗原则是改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。

1.发作时的治疗

（1)休息：发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。

（2)药物治疗较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。

硝酸甘油：可用0.3-0.6mg,置于舌下含化，迅速为唾液所溶解而吸收，1~2min即开始起作用，约半小时后作用消失。老年患者用药时宜平卧片刻。

硝酸异山梨酯：可用5-10mg,舌下含化，2-5min见效，作用维持2~3h.还有供喷雾吸人用的制剂。

在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。

2.缓解期的治疗：宜尽量避免各种确知足以诱发的因素。调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度。

（1)药物治疗使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独、交替或联合应用下列药物。

β受体阻滞剂：目前常用对心脏有选择性的制剂是美托洛尔25-100mg,2/d,缓释片95-190mg,1/d;阿替洛尔12.5-25mg,1/d;比索洛尔2.5-5mg,1/d等。

硝酸酯制剂：①硝酸异山梨酯：口服3/d,每次5-20mg.②5-单硝酸异山梨酯：2/d,每次20-40mg.③长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂，持续可达8~12h,可每8小时服1次。

钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，更适用于同时有高血压的患者。常用制剂有：①维拉帕米40-80mg,3/d.②硝苯地平，其缓释制剂20-40mg,2/d,③地尔硫草30-60mg，3/d