老年慢性阻塞性肺疾病急性加重诊疗规范.docx

老年慢性阻塞性肺疾病急性加重诊疗规范

一、辅助检查：

常规检查：

血常规+C反应蛋白、降钙素原、尿常规、便常规、生化全项、凝血七项、血型鉴定、感染四项、肺癌肿瘤标志物、血变应原检测、脑钠肽、肌钙蛋白、心电图、胸部CT、肺功能（确诊必备！）、呼出气一氧化氮、血气分析、痰培养、一般细菌涂片、涂片找抗酸菌、真菌涂片、呼吸道病原体抗体检测（全血流感三联、全血呼吸道五联、呼吸道联合病原体）、呼吸道病原体核酸检测（呼吸道13种病原体核酸检测、呼吸道7种病原体核酸检测）、心脏超声、双下肢深静脉超声（疑诊DVT、卧床时间长）、睡眠监测（合并睡眠打鼾、夜间低氧）、腹部超声（有腹部症状、疑诊肺心病）。

二、诊断：

AECOPD的诊断主要依赖于临床表现,即患者呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰等主诉症状突然恶化,超过日常变异范围,自行调整用药不能改善,且通过临床和(或)实验室检查能排除可以引起上述症状加重的其他疾病,如慢阻肺并发症、肺内外合并症等。

三、AECOPD病情严重程度评估：

四、急性加重期治疗：

（一）基本治疗：

1.抗菌药物：

（1）抗菌药物治疗的指征:①在AECOPD时,同时出现以下三种症状:呼吸困难加重,痰量增加和痰液变脓;②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状;③严重的急性加重,需要有创或无创机械通气。

（2）疗程：抗菌药物的推荐治疗疗程为5-7d，特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。

(3)初始抗菌治疗的建议:AECOPD患者通常可分成2组。

A组:无铜绿假单胞菌感染危险因素。

B组:有铜绿假单胞菌感染危险因素。铜绿假单胞菌感染的危险因素包括：①既往痰培养PA阳性；②90d内住院并有抗菌药物静脉应用史；③极重度慢阻肺（FEV1占预计值%30%）；④近2周全身性应用糖皮质激素（泼尼松10mg/d）。

抗菌药物选择：（1）如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择。选择主要依据急性加重的严重程度,我院耐药状况及患者费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林/克拉维酸,也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。（2）对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者,如能口服,则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时,可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。

2.抗病毒药物：不推荐AECOPD患者进行经验性抗流感病毒治疗。仅仅在出现流感症状时间2d并且正处于流感暴发时期的AECOPD高危流感

患者方可尝试使用。

3.支气管扩张剂：灭菌注射用水2ml+沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵溶液0.5mg日3次雾化吸入、多索茶碱0.3g日1次静点。

4.祛痰药：溴己新4mg日2次静点，氨溴索30mg日2次静点，或口服药物。

5.糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠40mg日1次静点，或泼尼松30-40mg/d，连用5-7天。

6.控制性吸氧：吸入氧浓度28—30%，维持(PaO260mmHg或SpO290%)。

7.HFNC：适应证包括:轻-中度呼吸衰竭(100mmHg≤

PaO2/FiO2300mmHg,pH≥730);轻度呼吸窘迫(呼吸频率24次/min

);对常规氧疗或NIV不能耐受或有禁忌证者。禁忌证包括:心跳呼吸骤停,需紧急气管插管有创机械通气,自主呼吸微弱,昏迷,重度Ⅰ型呼吸衰竭(PaO2/FiO2100mmHg),中重度呼吸性酸中毒及高碳酸血症

(pH7.30)。

8.其他支持治疗

（二）机械通气

1．无创机械通气

AECOPDNIV的适应证和相对禁忌证

2.有创机械通气：

AECOPD患者有创机械通气指征

不能耐受NIV或NIV治疗失败(或不适合NIV)

呼吸或心脏骤停

精神状态受损,严重的精神障碍需要镇静剂控制

严重误吸或持续呕吐

长期不能排出呼吸道的分泌物

严重的血流动力学不稳定,对液体疗法和血管活性药物无反应

严重的室性心律失常

威胁生命的低氧血症,不能耐受NIV

注:NIV为无创机械通气

七、AECOPD并发症的处理

1.心力衰竭和心律失常

（1）利尿剂:适于顽固性右心衰竭、明显水肿及合并急性左心衰的AECOPD患者。一般选用缓慢或中速利尿剂，以避免痰液变黏稠与低钾血症,加重呼吸抑制。

（2）强心剂:AECOPD并发右心衰竭并不是应用强心剂的指征,除非AECOPD患者并发左心室功能障碍,但需减量使用并严密观察。主要原因是低氧血症患者应用洋地黄易于中毒,而且对右心功能衰竭效果不佳。

（3）心律失常的治疗:对于AECOPD患者心律失常,主要是识别和治疗引起心律失常的原因:低氧血症、低钾血症、低镁血症、呼吸性酸中毒或碱中毒及肺源性心脏病本身,积极纠正上述诱因,心律失常即可消失。

2.肺栓塞：如果高度怀疑AECOPD并发