老年慢性肾衰竭诊疗规范.docx

老年慢性肾衰竭诊疗规范

辅助检查

1.实验室检查：尿常规可有蛋白尿、血尿。血常规提示正细胞正色素性贫血,伴或不伴血小板较少。血尿素氮和肌酐升高,血钙降低,血磷升高,电解质代谢紊乱等。

2.B超：可显示双肾萎缩,肾脏核素扫描可显示GFR降低等。

诊断及鉴别诊断

1.诊断的主要内容：

(1)确定CRF的存在和肾功能受损程度通过详细询问病史和相关检查作出诊断。但应注意老年CRF患者的血肌酐水平不能准确反映肾脏受损程度。近年认为,血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(CystatinC)可用作评价肾功能受损害的一项指标,尤其是肾衰早期

(2)病因诊断明确是原发性还是继发性肾病导致的肾衰竭。在老年人,往往不是单一一个病因,如糖尿病肾病和高血压肾病可同时存在,糖尿病肾病与慢性肾小球肾炎或慢性间质性肾炎同时存在

(3)并发症的诊断如肾性贫血、肾性骨病、急性左心衰、尿毒症性心肌病、尿毒症脑病、尿毒症周围神经病变、感染及出血等,这些并发症多数与CRF有关。

2.鉴别诊断

(1)肾前性氮质血症此类患者在有效血容量补足48~72h后肾功能即可恢复,而CRF患者的肾功能难以恢复。

(2)急性肾衰竭在多数情况下其鉴别并不困难。往往根据患者的病史即可作出鉴别。在患者病史不详时,可借助B超、CT或肾图检查结果进行分析,如双肾明显缩小,或肾图提示慢性病变,则支持CRF诊断。另外,CRF有时发生急性加重或伴发急性肾衰。如慢性肾衰本身已相对较重,或其病情加重过程未能反映急性肾衰演变特点则成为“慢性肾衰急性加重(acuteprogressionofCRF)”。如慢性肾衰较轻,而急性肾衰相对突出,且其病程发展符合急性肾衰演变过程,则成为“慢性肾衰合并急性肾衰acuteonchronicrenalfailure)

治疗

1.一般治疗原则及策略：对早中期CRF,主要应用非透析治疗。治疗的目的是缓解CRF的症状,减轻或消除患者痛苦,提高生活质量延缓CRF病程的进展,防止其进行性加重;防止并发症,提高生存率,降低死亡率。其基本策略是:坚持病因治疗如对高血压、糖尿病肾病、肾小球肾炎等,坚持长期合理治疗。避免或消除CRF急剧恶化的危险因素。阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径,保护健存肾单位。对患者血压、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等指标,都应控制在“理想范围”。

2.营养治疗：营养治疗是防治CRF的重要和首要措施。改善营养状况对提高患者生活质量、改善预后、提高患者长期存活率均有其重要作用。低蛋白饮食疗法(LPD)的主要做法:①蛋白摄入量合理,不宜限制过严,一般为0.6~0.8g/(kg·d),以满足患者生理需要。②要重视植物蛋白和动物蛋白的平衡。③同时补充适量[0.1~0.2g/(kg·d)]的必需氨基酸和或α-酮酸,改善患者蛋白营养状况,进一步减轻氮质血症。④摄入足量热卡,为124.44~145.18kJ[30~35kcal/(kg·d)],以减少蛋白分解。⑤患者磷摄入量应低于600mg/dl;对严重高磷血症患者应同时给予磷结合剂。

3.药物治疗

(1)纠正酸中毒和水电解质紊乱老年CRF患者易出现酸中毒和水电解质紊乱,临床上要注意检测,及时纠正。

(2)高血压的治疗在CRF患者高血压的治疗中,以ACEI/ARB的应用较为广泛,但应用ACEI时需注意:初始剂量要小;明确患者是否存在血容量不足或使用大剂量利尿剂,因为在这些情况下使用ACEI可使GFR急剧下降,出现或加重尿毒症症状;肾动脉狭窄患者不用;严重肾功能损害时不用;可能出现高血钾。

(3)肾性贫血的治疗首先对贫血通过以下检查进行评价,即血红蛋白(Hb)和(或)红细胞压积(Hct)红细胞(RBC)参数、网织红细胞计数,以及铁的参数:血清铁、总铁结合力(TIBC)、转铁蛋白饱和度(TSAT)(血清铁+TIBC)x100%、血清铁蛋白。上述检查应该在给予促红细胞生成素治疗前进行。如排除失血等因素,Hb10~11g/dl或Hct30%~33%,即可开始应用重组人红细胞生成素(RHUEPO)治疗,同时应补充铁剂。

(4)肾性骨病的治疗肾性骨病是慢性肾衰患者常见的并发症,主要有骨质疏松、骨质软化、骨生成不良等类型。其治疗主要是纠正钙、磷代谢紊乱和应用活性维生素D,并需要根据不同类型进行治疗。

(5)其他如控制感染、调节血脂以及中西医结合导泻疗法等措施对于提高患者生活质量、改善预后等方面均有非常重要的作用。

4.肾脏替代治疗：肾脏替代治疗包括透析治疗和肾脏移植,透析仍然是治疗尿毒症的主要手段,血液透析、腹膜透析及连续性血液滤过的方法都有效。血液透析和腹膜透析疗效基本相同。二者均适合于大多数慢性肾衰患者,但对于老年人、心血管功能不稳定、糖尿病、建立血管通路困难及有出血倾向者腹膜透析首选。研究表明,老