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脑梗死诊治规范

一、辅助检查：

1、常规检查（必查）：

检验：血常规、尿常规、便常规、凝血七项、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、血脂、血糖、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白

检查：心电图、常规脑电图、肺部CT、心脏彩超、经颅多普勒、颈部血管超声、头颅CT、头颅磁共振（MRI+MRA+DWI）、营养风险筛查。

2、可选检查：

检验：血气分析、抗核抗体谱、感染四项、风湿三项、类风湿四项、甲功七项、系统性血管炎相关抗体、免2、抗磷脂谱7项、肿瘤标志物、血乳酸、蛋白S蛋白C、肌钙蛋白三项、脑钠肽、狼疮抗凝物、降钙素原、IL-6、C反应蛋白、血沉、血小板聚集率、氯吡格雷基因检测、血栓弹力图等。

检查：高分辨磁共振、多模CT、多模磁共振、动态心电图、动态脑电图、双下肢动静脉彩超、发泡试验、经食道超声、右心声学造影、24小时动态血压监测、动脉硬化指数、主动脉弓上CT血管成像（CTA）和数字减影脑血管造影（DSA）、心理评估量表、多导睡眠监测等。

3、相关危重症的辅助检查：

重症患者需观察患者瞳孔及意识状态、生命体征变化，必要时复查头颅CT、肺CT或MRI，动态脑电图监测、血气分析、血常规、降钙素原、IL-6、C反应蛋白、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽、无创颅内压监测。

二、诊断及诊断依据：

脑卒中的识别:若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能(迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗)：

一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；

一侧面部麻木或口角歪斜；

说话不清或理解语言困难；

双眼向一侧凝视；

一侧或双眼视力丧失或模糊；

眩晕伴呕吐；

既往少见的严重头痛、呕吐；

意识障碍或抽搐。

对于脑梗死患者，诊疗如下：

急性起病，有局灶性神经功能缺失的症状体征，并且能用某一动脉供血区功能损伤解释，排除非血管性病因，头CT/MRI除外出血（或头CT/MRI检查发现责任病灶），可诊断急性脑梗死。

三、治疗：

【急性期治疗】

1．一般治疗：

1）吸氧和通气支持：

必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。

2）心脏监测与心脏病变处理：

脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护。

3）体温控制：

对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。对体温＞38℃的患者应给予退热措施。对中枢性发热患者，应以物理降温为主。

血压控制：

=1\*GB3①对于未接受rt-PA静脉溶栓治疗或血管内治疗的患者，如血压≥220/120mmHg,同时不伴有其他需要紧急降压治疗的合并症，在发病初期48-72小时内启动或重新启动降压治疗的疗效尚未明确。在卒中发作后最初24小时内将血压降低15%可能是合理的。对于血压220/120mmHg,未接受rt-PA静脉溶栓治疗或血管内治疗并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在AIS后最初的48-72小时内启动或重新启动降压治疗对于预防死亡或重度残疾无效。

=2\*GB3②准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜105mmHg。

=3\*GB3③对于小动脉闭塞型卒中，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下。

5）血糖管理

AIS患者发病24h内持续高血糖比正常血糖预后更差，因此治疗高血糖以达到血糖水平在7.8～10.0mmol/L（140～180mg/dL），密切监测防止低血糖。血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。

6）降脂药物治疗

=1\*GB3①对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL-C水平≥2.6mmol/L（100mg/dL），推荐给予高强度他汀类药物治疗。对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将LDL-C水平控制在≤1.8mmol/L（70mg/dL）或将LDL-C水平降低≥50%。

=2\*GB3②给予最大耐受剂量他汀治疗后，LDL-C仍高于1.8mmol/L，推荐联合应用依折麦布。若他汀类药物与依折麦布联合治疗后，LDL-C水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生。

7）营养支持：

AIS患者入院7d内应该开始肠内营养。对于吞咽困难的患者，卒中早期（发病后7d内）给予鼻胃管饮食。

2.特异性治疗：

特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护的多种药物。

（1）溶栓

溶